试论五苓散的寒热性质与临床应用

【摘 要】 本文通过对五苓散方药组成及相关原文的分析认为，该方属于无寒热之偏的平和之剂，方中的寒热药物均能发挥作用；在《伤寒论》中该方既用于热灼津液的消渴、小便不利、不更衣（热证），也用于水饮内停的水逆、反不渴、吐涎沫（寒证）；并指出其用于寒热两证的共同机理即在于利小便，在临床上可以根据病证的寒热性质对该方进行合理化裁。

【关键词】 五苓散；经方；寒热性质；伤寒论；临床应用；金匮要略

引言

五苓散出自《伤寒杂病论》，是经典名方。该方由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术五味中药组成，具有化气利水之功，原方用于消渴、小便不利、水入则吐等证。自仲景之后，许多医家对此方均有过精彩的论述，并将此方的临床应用范围不断扩大。关于五苓散利水的功效，是没有争议的，而且已经被现代医学通过实验室手段加以证实，但是五苓散的药性具体是偏寒还是偏热，目前尚无统一意见。有的医生见方中有桂枝而嫌其温，有的医生见方中有泽泻而嫌其寒，故不敢放手应用，即使勉强应用也将药量改动，打乱了原方的配伍比例，从而使该方不能发挥应有的疗效。那么，五苓散的性质到底偏寒还是偏热？五苓散适用于寒证还是热证？其机理何在？本文试做以下分析。

1 方药组成与寒热性质

1.1 五苓散方：

猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢

桂枝半两，去皮

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

1.2 方药分析

五苓散中的五味药，在《神农本草经》中均被列为上品，性质均较平和。其中，药性偏温热者有桂枝（辛甘温）和白术（甘温）两味，药性偏寒凉的只有一味泽泻（咸寒），其余的猪苓、茯苓皆甘淡之品，无寒热温凉的偏性。从药物数量上看，温热药似乎用的多些；但是从药物剂量上看，泽泻用量最重（一两六铢），是桂枝和白术用量的总和。若考虑白术性味甘温，其温热之性较弱，则整个方剂的药性似乎偏寒一些；若不用白术而用性味燥烈的苍术，则整个方剂的药性基本上寒热均等；若方中不用桂枝而用肉桂，因其辛热之性较强，则整个方剂似乎偏温一些；若不用白茯苓而用赤茯苓，则整个方剂基本上又恢复寒热均等。《伤寒论》原方中的“桂”、“术”、“茯苓”究竟用的是今天哪味药，目前无从考证，但它们同出一物，或同归一属，性味相近，其药性当无显著差异。

1.3 结论

综合以上分析，可得出如下结论：①五苓散内寒温药物基本均等，全方无显著的寒热偏性。②五苓散所用药物均非大寒大热的峻烈之品，虽寒而不凝滞，虽热而不焦灼，性质较为平和。③桂枝热而宣通，白术温而健运，泽泻寒而渗泄，三者相互协调、互不抵制，其寒、温药物均能发挥各自的作用。

2 临床应用与机理分析

现代医家将五苓散用于寒证者居多，很少有人将该方用于热证。但在《伤寒论》及《金贵要略》中，五苓散既用于热证，也用于寒证。

2.1 热证

如《伤寒论》［1］71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃中和则愈；若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”，72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”以及73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”是由于表邪郁久化热，或服辛温发汗药太过所致。又如244条的“病人不恶寒而渴者，此转属阳明也……渴者，宜五苓散”，说明表邪已经化热入里，津液偏渗膀胱，出现了“不更衣十日无所苦”的阳明证。再如386条“霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”，属于水热互结、侵扰脾胃，故吐泻俱作。以上条文以“渴（消渴、烦渴）”、“小便不利”或“欲饮水”为主证，均属于热证。热灼津液故渴，吴谦所谓［3］“水为热耗，水消于上，津液告竭”。其“小便不利”一方面是由于邪郁腠理、致使膀胱气化失司（《内经》［4］谓“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”，故腠理毫毛开阖失司可致三焦膀胱气化不利）；另一方面是由于热邪秘塞溺道所致，吴昆所谓 “水道为热所秘，故令小便不利”。其“不更衣”是由于津液偏渗、肠道干燥所致。对于以上热证，原文选用五苓散化气解表、利水泄热。方中桂枝辛温解表兼能化气，使腠理得开而膀胱气化得复；泽泻咸寒能泄热；茯苓、猪苓功专利水使热邪从小便排出；白术利水健脾，使“脾气散精，上归于肺” ［4］从而促进津液敷布，肠道津液恢复则能更衣。同时，多饮暖水，则能补充津液，有助于止渴。

2.2 寒证

如《伤寒论》［1］74条“渴欲饮水、水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”，是由于水饮内阻，格拒于上所致；141条的“意欲饮水，反不渴者”是以冷水“之” 、“灌之”后闭阻热邪于里，其标在热，其本在寒，亦属于水饮为患。又如《金贵要略》［2］“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”则明确指出“此水也”，这是由于水饮凝聚，上冲头目，殃及神明所致。以上或“水入则吐”或“反不渴”或“吐涎沫”，都属于水饮为患，水饮性寒，故均属于寒证。因为“寒多不用水”，故轻则渴而不饮，重则水入则吐。本来“病痰饮者，当以温药和之” ［2］，但因为出现了“水逆”、“癫眩”，病重势危，急当利水蠲饮，故原文选用了既善于利水又便于服用的五苓散。方中桂枝温阳化气，兼能利水（据现代药理研究证实，桂枝有较强的利水作用［6］）；白术利水兼能健脾，巩固堤防以免水饮冲逆；泽泻、茯苓、猪苓功专利水，《本草思辨录》［7］谓此“三者皆淡渗之药，其功全在利水”。如此，使水饮尽去、寒气尽消、阳气宣通而病愈，此即叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。

2.3 机理分析

通过对原文的分析可以看出，五苓散既能用于热证，也能用于寒证。其热证形成的机理在于表邪化热、消灼津液；其寒证形成的机理在于水饮内停、闭阻阳气。小便既是机体的代谢产物，也是寒热病邪的载体，故小便通利既有通阳之功，复有泄热之效。对于热证来讲，水道得通，阳热之邪就能随溺而解，否则“小便不利，渴饮水浆，此为瘀热在里”，接下来便有发狂、发黄之虞。对于寒证来讲，水道得通，则阴寒之邪有排出之路，阳气有运转之机，否则水饮内停就有吐逆、喘悸、癫眩之患。对于五苓散的作用机制，《金贵要略》［2］总结为“利小便、发汗”。盖腠理开则气化行，气化行则水道利，水道利则热随溺解、寒随饮消而病愈。故五苓散能同时用于寒、热两证的机理即在于利小便。

3 化裁应用

对于典型的五苓散证，应该按照给予五苓散原方，并应遵

从原方的配伍比例及煎服法。同时，在临床上可以根据不同病证的寒热性质及其程度将五苓散合理化裁，从而使该方广泛运用于多种病证。如该方肉桂易桂枝，可以加强温阳之力；用赤茯苓，可以加强泄热之功；用苍术，可以加强燥湿作用。又如，该方去桂枝，名四苓散，适用于水湿内盛而无表邪者；加茵陈，名茵陈五苓散，适用于湿热发黄者；加人参，名春泽汤，适用于气虚水停者；合用平胃散，名胃苓汤，适用于脾胃湿盛者；加三石（寒水石，石膏，滑石），名桂苓甘露饮，适用于暑湿俱盛者。

4 结语

综上所述，五苓散性质平和，可寒可热，在《伤寒论》中既用于热证、也能用于寒证，经过合理化裁后可广泛用于临床多种病证。将五苓散同时用于寒热两证的关键在于理解小便通利对于人体的作用。这提示我们在应用经方时不能只看到方药表面的性质寒热，更不能囿于“见寒用热、见热用寒”的简单思路。应该多从原文中分析其方证病机，从人体自身功能的角度探讨其作用机理，这样才能做到“方为人用、药为人用”。

参考文献

[1] 《中医四部经典•伤寒论》[M].北京：中医古籍出版社.1996.

[2] 《中医四部经典•金贵要略》[M].北京：中医古籍出版社.1996.

[3] 清•吴谦等《医宗金鉴》（上册）[M].北京：人民卫生出版社.2006，19.

[4] 《中医四部经典•黄帝内经》[M].北京：中医古籍出版社.1996.