非典型性急性心肌梗死病例的临床分析

【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)04-0193-01

胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛是急性心肌梗死的特征性改变，但有相当一部分急性心肌梗死患者甚至整个病程中都无胸痛发生，患者缺乏典型症状是造成就诊延迟，丧失最佳治疗时间的一个主要原因，本篇文章旨在讨论非典型心肌梗死的临床特征，减少漏误诊，有效治疗。下面结合病例进行分析。

1 以消化道症状为主的心肌梗死

患者，男72岁。以腹涨、恶心、呕吐、上腹部烧灼感就诊，查体：剑突下有压痛，余查体无阳性体征。入院后按“急性胃炎”治疗。经治疗2d后病情未见缓解，且呕吐加重，出现胸憋、心前区闷胀感，急查心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波，q波时间0.04s，ST段上移0.2~0.3mV，呈弓背向上型，经血清心肌酶谱证实，诊断为下壁心肌梗死。按心肌梗死治疗病情稳定。心肌梗死时，尤其是下壁心肌梗死，可因坏死心肌刺激迷走神经，心排血量降低组织灌注不足及牵涉痛反射至上腹部。

2 以左侧上肢疼痛为首发的心肌梗死

患者，女，70岁。前3d出现左侧上肢疼痛，当地医院认为是劳累、受凉后引起，给热敷、针灸及服止疼药物治疗后未见好转，病情加剧并出现胸闷、胸憋、气短、端坐呼吸后就诊于本院，查心电图显示：V1~V3为QS波，V4~V6出现q波，q波时间0.04s，V1~V6均出现ST段弓背型上移0.3~0.4mV，诊断为广泛前壁心肌梗死。经积极抢救后病情稳定。

3 以呼吸道症状为主的心肌梗死

患者，女，75岁。因咳嗽、咳痰、气短就诊，查体：双肺可闻及湿性音。门诊以“肺感染”临时输液治疗，3d后病情加重，患者出现呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，急查心电图显示：V1、V2为QS波，V3、V4出现q波，时间0.04s，V1~V6导联ST段上移0.3~0.4mV，诊断为“广泛前壁心肌梗死”，血清心肌酶谱也证实心肌梗死，经治疗后，病情控制。大面积心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调导致心力衰竭引起上述症状。

4 以左肩背部疼痛为主的心肌梗死

患者，男，77岁。前2d出现左肩背部疼痛就诊于附近工厂医院，给予一般治疗。2d后在上述症状基础上出现心前区持续性疼痛，舌下含服速效救心丸不能缓解，急查心电图显示：V1为QS波，且V1~V3ST段上移0.04mV，诊断为“急性前间壁心肌梗死”，急查血清心肌酶谱证实。按心肌梗死治疗，患者左肩背部疼痛始终重于心前区。于入院后第2天，上述疼痛加剧急查心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，q波时间0.04s，胸前导联与前1d基本相同，诊断为下壁、前间壁心肌梗死，于入院第3天中午因“室颤”猝死。

5 误诊原因分析

5.1 对心肌梗死先兆症状的特殊性认识不足：心肌梗死前一段时间内常有先兆症状，表现为1~2d或更长时间的乏力、胸闷、心悸及心绞痛等，其中以心绞痛最为常见。但是部分患者疼痛部位位于上腹部(如1)，部分患者疼痛可放射至上肢(如2)、下颌、颈部及背部上方(如4)，还有部分患者开始就表现为休克或心衰(如3)，对于这些少部分特殊性认识不足。

5.2 询问病史不详细：在采集病史及查体时过于简单，太局限于病人就诊时的局部症状。在临床上凡遇到非典型部位疼痛，尤其是老年人，且查体时无相应体征，应高度重视。

5.3 对老年人心肌梗死的特殊性认识不够：老年人由于身体机能的减退，其植物神经功能也相应减退，故可发生无痛性心肌梗死。加之老年人合并症多，如常伴有风心病等，可掩盖心肌梗死表现，常易误诊。

[收稿 2008-12-09]