经口70°鼻内镜辅助下腺样体切除术126例临床分析

[摘要] 目的 探讨经口70°鼻内镜辅助下腺样体切除术的疗效和优点。方法 选择腺样体肥大患者共126例，均在经口70°鼻内镜辅助下切除肥大的腺样体。结果 术后腺样体均彻底切除，无术后出血、无咽鼓管损伤等并发症，术后随访0.5～2.0年，鼻塞、流脓涕、张口呼吸及打鼾、听力下降等症状与手术前后比较明显改善。结论 经口70°鼻内镜辅助下腺样体切除术中显示术野清楚，切除范围更精确，使手术更安全，保证了手术疗效。

[关键词] 鼻内镜术；腺样体切除术；腺样体肥大；动力切割吸引器

[中图分类号] R69 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（a）-0187-02

Clinical analysis of adenoidectomy with 70°nasal endoscope by mouth of 126 cases

SUN Huan-ji LU Yong-tian

Department of Otolaryngology，Second People's Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province，Shenzhen 518035，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects and merit of adenoidectomy with 70°nasal endoscope by mouth. Methods 126 cases with adenoid hypertrophy were treated with adenoidectomy with 70°nasal endoscope by mouth. Results There were no postoperative complications，for instance postoperative hemorrhage，residuum of adenoids and eustachian tube surgical trauma in all cases.With 0.5 to 2.0 years of follow-up，the symptoms of nasal obstruction，hearing descent，mouth breathing and snoring in all of these patients improved obviously compared with preoperative one. Conclusion Adenoidectomy through nasal endoscope by mouth could get the clear operating field and improve the curative effect，safety and accuracy of the operation.

[Key words] Nasal endoscope；Adenoidectomy；Adenoidal hypertrophy；Dynamic cutting aspirator

腺样体又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽顶后壁中线处，是咽淋巴环内环的重要组成部分。其在出生后逐渐增大，6～7岁时最为显著，青春期后逐渐萎缩，故腺样体疾病多发生于儿童[1]。腺样体所在部位与耳、鼻、咽喉相通，故症状多样化，常引起儿童鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸、咽鼓管功能障碍等症状，长期鼻塞、张口呼吸还可导致患儿颌面部发育障碍，即腺样体面容，甚至影响儿童的生长发育[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科2008年5月～2012年 6月开展经口鼻内镜辅助下切除小儿肥大腺样体126例，术前均经鼻内镜或电子鼻咽镜检查，腺样体均不同程度地堵塞后鼻孔。腺样体分度标准[3]，Ⅰ度为后鼻孔开放，腺样体占据鼻咽腔上部；Ⅱ度为占据鼻咽腔上半部；Ⅲ度为超过半部且部分堵塞鼓管口；Ⅳ度为完全堵塞。经鼻咽部鼻内镜检查，本组Ⅲ度80例， Ⅳ度46例。其中有5例患儿在外院行腺样体刮除手术，术后因腺样体残留、增生导致后鼻孔堵塞，再次出现张口呼吸及睡眠打鼾等症状。本组126例患儿中均伴有睡眠打鼾伴有张口呼吸症状，其中鼻塞伴流脓涕被确诊为慢性鼻窦炎者15例，经过规范化药物等治疗无效；耳闷伴有听力下降且声导抗检查为C型曲线者，确诊为分泌性中耳炎的患儿10例，合并扁桃体肥大110例（Ⅰ度16例，Ⅱ度58例，Ⅲ度36例）。

1.2 手术方法

全部病例均行全身麻醉，气管内插管全麻成功后，取仰卧垫肩位，用开口器暴露口咽部，合并扁桃体肥大（Ⅱ度 58例，Ⅲ度36例）者，先行双侧扁桃体切除手术后，充分止血，将两条小号硅胶导尿管分别导入双侧鼻腔，并在口咽部以止血钳引入，分别将两条导尿管拉紧，打结，以提起软腭，充分暴露鼻咽腔。以70°鼻内镜经口腔仔细检查鼻咽部，看清咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口及后鼻孔等解剖结构，将后开口电动切割吸引器经口腔进入鼻咽腔，在70°鼻内镜下用切割器自双侧腺样体边缘靠近咽鼓管圆枕处开始切割，逐渐向中线推进，最后处理后鼻孔处腺样体，完全切除腺样体。术中仔细确定咽鼓管圆枕的位置，应保持切割头开口朝向腺样体，尽量减少正常黏膜的损伤，但在腺样体切除过程中要轻柔，有层次感，避免损伤椎前筋膜，造成严重的出血。以含肾上腺素的纱球压迫3 min，应用带吸引器的双极电凝，经口腔在鼻内镜下寻找出血点或明显渗血区域，并电凝止血。10例合并分泌性中耳炎的患儿因保守治疗无效，同时在显微镜下行鼓膜切开、冲洗，1例行鼓膜置管术。

2 结果

全部126例患儿手术顺利，术后常规使用抗生素3～5 d，避免患儿剧烈活动，手术患儿均无术后大出血症状发生，无创面感染；出院后随访0.5～2.0年，全部患儿主观症状消失，鼻内镜检查见鼻咽部创面愈合良好，腺样体均彻底切除，无咽鼓管损伤等并发症。126例患儿中，98例睡眠时打鼾、张口呼吸消失，28例睡眠时打鼾显著减轻，无张口呼吸；15例鼻塞伴流脓涕确诊为慢性鼻窦炎的患者，配合大环内酯类药物等综合治疗4周后均痊愈，临床症状基本消失；手术前确诊为分泌性中耳炎的10例患儿，经过鼓膜切开冲洗及行鼓膜置管后3～5个月，听力明显改善，鼓膜切开及置管者拔管后1～2个月内的鼓膜全部愈合，声导抗检测均为A型图，纯音听力测试示显示听力至少提高15 dB。

3 讨论

既往传统的腺样体手术多采用表面麻醉下腺样体刮除术，手术凭医师经验，易残留或损伤周围正常组织，如操作不熟练，可出现严重并发症，而采用口70°鼻内镜辅助下腺样体切除术有以下优点：①在鼻内镜下直视操作，视野更清晰，鼻咽部解剖结构更清晰，可以完整切除腺样体，特别注意腺样体上极（即后鼻孔区）、下极，及靠近两侧咽鼓管圆枕处的清除[4]；②在鼻内镜直视下，止血彻底，创伤小，避免术后出血、鼻咽狭窄、软腭瘫痪、咽鼓管咽口损伤、颅内并发感染等并发症[5]；③ 操作准确，手术能彻底切除腺样体上极，特别是靠近后鼻孔区部分，以及腺样体靠近圆枕处，腺样体下极容易损伤咽鼓管圆枕等[6]；④经口鼻内镜腺样体手术，视野更清晰，不受鼻腔狭窄的限制，避免反复经鼻插入鼻内镜，引起损伤鼻腔黏膜[7]。

动力切割吸引器具有以下特点：①切割器自双侧腺样体边缘靠近咽鼓管圆枕处开始切割，逐渐向中线推进，最后处理后鼻孔处腺样体，完全切除腺样体。切割器开口面向腺样体，避免损伤咽鼓管圆枕及咽鼓管咽口等正常组织，控制切割腺样体的深度，避免损伤大血管，导致出血，延长手术时间，避免过度切除腺样体下部，而增加口咽后壁损伤机会。另外，电凝时应避免在咽鼓管咽口5 mm范围内电凝止血，以免术后瘢痕收缩造成咽鼓管功能障碍[8]；经口鼻内镜直视下腺样体切除术需要术者熟练操作鼻内镜和电动切割器，才能安全地完成手术，避免并发症发生。②更容易切除圆枕部，后鼻孔附近的腺样体，手术操作精确，微创化[9]。

应用带吸引器的双极电凝具有以下优点：①可以在鼻内镜下寻找鼻咽部手术创面明显出血、渗血区，保持术野清晰，可以边吸引边电凝止血，做到快捷而准确。避免传统完全靠棉纱压迫止血而引起术后再出血的可能。②明显缩短了手术时间，损伤小，疗效好。

综上所述，经口70°鼻内镜辅助下腺样体切除手术与传统腺样体刮除术相比，视野更清晰，经口进路不受鼻腔空间较小的限制，辅助应用电动切割器可以始终保证术野清晰，切割器能完全精确控制腺科体切除的范围及深度，避免并发症的发生，鼻内镜下应用带吸引器的双极电凝可彻底止血，对于活动性出血特别有效，手术时间短，一般在 20 min 内结束，是目前较理想的解决儿童腺样体肥大的手术方式，值得推广。

[参考文献]

[1] 孔维佳，周梁，许庚.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：156.

[2] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：3482-3489.

[3] Cassano P，GelardiM，Cassano M，et al.Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiber endoscopic findings：a novel approach to therapeutic management[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67（12）：1303-1309.

[4] 马民，刘雅丽，张鹏.经鼻内镜切除复发性腺样体 21例报告[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10 （5）：3121.

[5] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：308-312.

[6] 李大建，刘新义，张恩东，等.内镜下对传统腺样体刮除术的临床评估[J].山东大学耳鼻喉眼学报， 2008， 22 （1） ： 882-889.

[6] 王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解[M].北京：出版社，1998：722-725.

[8] 倪海峰，徐志文，陈伊宁，等.经口径路鼻内镜儿童腺样体切除术30 例[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20 （1）：34-35.

[9] 陈观贵，张建国，严小玲，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2007， 21（2）：158-160.

（收稿日期：2013-04-24 本文编辑：袁 成）