时间：2022-07-25 11:59:19
高血压、糖尿病、血脂异常（旧称高血脂），俗称“三高”。由于其用药、治疗知识非常繁杂，很多人一旦被诊断为“三高”，便陷入六神无主的境地。吃药，怕终生服药难免有副作用。不吃药，怕“三高”带来心脑血管意外等严重后果。怎么办？其实，再强大的敌人，只要我们摸清敌情，做到知己知彼，同时制定正确的作战策略，必将赢得最后的胜利！
为此，本期《家庭医药》特联合专家独家“三高作战路线图”，告诉您在确诊为高血压、糖尿病、血脂异常之后，应该采取什么样的策略和思路，根据不同的病情，第一步应该做什么，第二步应该做什么……本“路线图”， 就是一份通俗版的三大慢性病治疗指南！就是我们抗击“三高”的行动纲领！
对抗血脂异常：反“潜伏”
血脂异常这个“敌人”非常狡猾，它从来不会大张旗鼓地“大兵压境”，而是采取“缓慢渗透”的策略，在人类没有防备的情况下“潜伏”起来，进行破坏活动。也就是说，人体出现血脂异常，大多是“静悄悄”的。因此，即使没有不适症状，我们也应根据具体情况对血脂进行定期监测，这是抗击血脂异常的第一步，或者叫“战前准备”。
而最容易产生偏差的，应该是 “作战”的第二步：对“敌情”的评估。因为血脂检查的项目较多，而且不能简单参考化验单上的正常值确定危险度，这需要您仔细阅读本作战图的第二部分（作战评估――血脂异常的判定）。
如果“敌情”评估的结果是确需药物治疗，整个“战役”就进入关键的第三步。在这一步，您需要的就是坚持用药的决心，战胜疾病的信心。
第一步“战前准备”：“监视”血脂
（1）40岁以下，如血脂正常，每2～5年检测1次；40岁以上或40岁以下血脂异常者，每年检测1次。
（2）心血管高危人群每6个月检测1次血脂。
高危人群包括：有冠心病、脑中风、高血压或糖尿病者；体型肥胖者；直系亲属中有较早（男性45岁以前、女性55岁以前）患冠心病或心肌梗死者。
（3）身体某些部位出现“黄色瘤”。表现为黄色、橘黄色或棕红色的结节、斑块或疹子，常见于脚后跟、手背、臀部及肘、膝、指关节等处，多提示有家族遗传性血脂异常，应每半年检测1次血脂。
第二步 “作战评估”：血脂异常的判定
目前临床上观察的血脂指标有4项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
国人血脂异常标准如下：
高胆固醇血症：TC≥6.22mmol/L（毫摩尔每升）或LDL-C≥4.14mmol/L；
高甘油三酯血症：TG≥2.26mmol/L；
低高密度脂蛋白胆固醇血症：HDL-C≤1.04mmol/L；
健康人血脂理想范围是：LDL-C
特别提醒：LDL-C达标，记住“3，2.5，2”
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是导致动脉粥样硬化最重要的物质。所以医学上重点关注并治疗LDL-C。但LDL-C水平合适与否，不是依据化验单参考值，而是依据患者整体危险性高低。因此简单根据化验单参考值范围判定血脂是否异常是一个误区，有必要予以澄清。
对于中危患者，即有高血压或自身存在3个以上危险因素【包括：年龄（男>45岁，女>55岁），吸烟，HDL-C降低，肥胖，早发缺血性心血管病家族史（男
对于高危（即有冠心病或糖尿病）患者，LDL-C应低于2.50mmol／L；
对于极高危（有不稳定心绞痛或心肌梗死或冠心病合并糖尿病）者，LDL-C应低于2.0mmol／L。
我们只要记住LDL-C达标值，即中危、高危、极高危分别是“3，2.5，2”就行。
第三步 打两场“战役”：争取双达标
1.“低密战役”：LDL-C升高，首选他汀
如前所述，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是导致动脉粥样硬化的“主凶”，所以一旦这一指标异常，一定要积极应对。
对于已经诊断冠心病和/或糖尿病患者，只要LDL-C高于2.0mmol/l，都应立即开始使用他汀类药物治疗。对处于吸烟状态或有高血压、肥胖的患者，当LDL-C高于3.3mmol/l就应给予他汀类药物治疗，将患者的LDL-C降至3mmol/L以下。
对于年轻人，若没有冠心病和高血压、糖尿病、吸烟等，血总胆固醇轻微升高并不需要药物治疗，可尝试控制饮食和加强锻炼，如减少肉类摄入，增加蔬菜水果摄入，多饮水，多运动来加以改善。只有当饮食运动控制至少1个月后未见效果，且血LDL-C超过4.14mmol/L时，才考虑服用调脂药物。
应对LDL-C升高，首选他汀类药物，目前供临床使用的有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。
2.“非高战役”：非HDL-C达标，很重要
非HDL-C（非高密度脂蛋白胆固醇）表示体内LDL-C、TG和TC浓度的总和。它的正常值为LDL-C的目标值+0.78mmol/L。
为什么关注非HDL-C呢？目前科学研究发现，即使在人体LDL-C控制达标之后，如果非HDL-C异常，人体发生不良心血管事件的风险仍然高达70%。因此，目前开始关注非HDL-C达标。
如果LDL-C已经达标，而非HDL-C没有达标，可以在应用他汀类药物的基础上，联合应用贝特类、烟酸类或鱼油等药物，通过降低TG，升高HDL-C，使非HDL-C达标。
亮剑高血压
高血压是我国心血管病中发病率最高的疾病，现在大约每5~6个人中就有一个高血压患者。高血压与脑中风和冠心病关系非常密切，但只要及时治疗，后面两种疾病是可以避免的。
抗击高血压，要有一个清晰的战略思路。首先是研判“敌情”，做好信息搜集（即积极定期体检，正确测量血压）。如果高血压确实已经“大兵压境”，就应立即开始积极应对，确定是“软”（通过改善生活方式使高血压“退兵”）还是“硬”（采用降压药抗击高血压），还是“软”“硬”兼施。如果确定“来硬的”，接下来就是“点兵点将”，选择适合的降压药了。
第一步 判断“ 敌情”：
高血压是否“兵临城下”
什么情况下可以诊断高血压？简单讲，休息状态，非同日3次测量血压：高压（收缩压）≥140mmHg（毫米汞柱）和（或）低压（舒张压）≥90mmHg，就可以诊断高血压。此时就可以认为，高血压这一顽症已经“兵临城下”，需要立即采取措施！根据血压升高的程度，高血压可分为1、2、3级，见下表：
第二步 战略选择：
软硬兼施，还是只来软的
得了高血压如何治疗，是否需要立即用药？这就好比面对敌人进攻，是怀柔、绥靖，使其自动退兵？还是真刀真枪地大战一场？具体而言，如果通过怀柔、绥靖，即生活方式上的调整，做到合理膳食、适当运动、戒烟限酒，坚固了自身的防线，让高血压无处“下手”，自行“退兵”，那就最好不过。需知，“杀敌三千，自损八百”，用药虽能抵抗高血压，究竟也会出现一些不良反应。
得了高血压是否立即用药取决于两个方面――不仅取决于高血压水平，而且要根据有无心血管病的危险进行综合评估。通常情况下，如果血压在140～159/90～99mmHg范围，且处于危险分层低危状态，可以先进行生活方式改变3个月，再决定是否用药物治疗。很多患者在经过生活方式改变后，血压恢复正常，就可以不再用药。
但对于已经有冠心病、脑中风或糖尿病的患者，如果血压高于140/90mmHg,除了要进行生活方式改变，还应该立即用药（软硬兼施）。当然，危险分层不需要每个人都了解，这是心血管医生应该掌握的知识，所以是否用药一定要去心内科门诊看医生。
第三步 亮剑！
五大一线药单挑或联手出击
不同血压水平的患者应该如何选择降压药？我国新出版的《2010高血压治疗指南》给予了指导，这里为大家详细解读一下。
1级高血压：五大一线药选其一
1级高血压，指血压在140～159/90～99mmHg之间。血压控制目标为＜140/90mmHg。
一般来说，这个级别的血压可以先进行生活方式的改善。但是如果你同时有糖尿病、冠心病或脑中风，在改善生活方式的同时，必须直接口服降压药物。
目前，临床上有5类一线降压药物，这5类药物都可以作为首选，可以任选其一开始降压。但是注意如下几点：（1）尽量选24小时1次或24小时2 次的长效降压药（一般在药名中标注有“缓释片”或“控释片”字样）。（2）从小剂量开始。一般每种药物都是从1片开始，但β受体阻滞剂和利尿剂最好从半片开始，逐渐加量。（3）每一种降压药物只可以使收缩压和舒张压降低20/10mmHg。当用到说明书注明的药物最大剂量的一半时，如果血压还没有降到正常，应该考虑加上另外一类降压药物。（4）如果是年轻人或中年人，可首先选用β受体阻滞剂、ACEI、ARB类药物任一种，老年人则首选钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂中的任一种。
2级高血压：“二联”用药
2级高血压指血压在160～179/100～109mmHg，血压控制目标为＜140/90mmHg。
2级高血压一开始，就需要联合使用两种不同类的降压药，注意同一类的降压药物不能联合。目前有复方降压制剂，就是把两种降压药物放到一个药片里， 24小时1次，很方便。
推荐“二联”组合：ACEI+噻嗪类利尿剂，ARB+噻嗪类利尿剂，钙离子拮抗剂+ACEI，钙离子拮抗剂+ARB，钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂+噻嗪类利尿剂。
3级高血压：通常需要“三联”用药
3级高血压指血压超过180/110mmHg，血压控制目标为＜140/90mmHg。
这个级别的高血压，在两种药物联合应用效果不好时，通常需要将3种不同类的降压药联合应用，注意同一类的降压药物不能联合。
推荐“三联”组合：ACEI+噻嗪类利尿剂+钙离子拮抗剂，ARB+噻嗪类利尿剂+钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂+ACEI+β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂+ARB+β受体阻滞剂，α受体阻滞剂+噻嗪类利尿剂+钙离子拮抗剂。
临床医生应用降压药物的几个原则：
（1）尽可能应用长效降压药物。
（2）从小剂量开始应用。
（3）如果患者血压超过160/100mmHg，需要2种药物联合应用，推荐应用复方制剂。
（4）血压不要降的太快，可以在2～3周内将血压逐渐降到正常。除非血压很高并有头痛头晕症状，需要尽快将血压降到150/90mmHg以下。
需要提醒的是，对高血压，不管是否“来硬的”（采取药物治疗），患者一定要坚持“来软的”，注意改变不良生活习惯。高血压最重要的治疗就是生活方式改变，养成良好的生活习惯：（1）合理膳食，坚持低盐、高钾、低脂肪、高蔬菜水果饮食，每餐饭量8分饱。（2）适量运动，每天至少运动30分钟。如果是肥胖的人，一定要把体重减下来，每天应运动1小时以上。每天步行10000步是最简单有效的运动。（3）戒烟限酒。（4）舒缓紧张情绪，生活规律。心态平衡。
五大一线降压药
利尿剂
如氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）。
β受体阻滞剂
如美托洛尔（倍他乐克）。
钙离子拮抗剂（CCB）
如硝苯地平、氨氯地平。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
如卡托普利、培哚普利。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
如氯沙坦、缬沙坦。
决战糖尿病
中国健康教育中心2012年1月9日公布的“中国慢病监测及糖尿病专题调查”结果显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7％，60岁及以上老年人患病率高达19.6％，全国成年糖尿病患者已达9700万人，近1.5亿成年人处于糖尿病前期！然而，我国血糖控制情况却很难让人乐观。在对国内大医院就诊的糖尿病患者抽样调查显示，患者血糖控制率不到50%，更不用说众多未去医院就诊的“隐形”糖尿病患者。
血糖控制不佳，已致使糖尿病成为仅次于癌症和心脑血管疾病以后的第四大人类死亡原因。如今，90分钟之内，全球约有新发糖尿病患者1080人，约有540人会死于糖尿病及其以心脑血管疾病为主的并发症。
可以说，人类与糖尿病的战争，如今已到决战时刻。不过，针对不同的糖尿病患者，应对措施也截然不同。
“轻骑”阻击：仅餐后血糖升高
如果空腹血糖正常，仅餐后血糖升高，一般表示病情比较轻，或是处在糖尿病的初始阶段。此时，先用改变生活方式加口服降糖药物治疗。在这一阶段，一般只需出动“单兵种”的药物，即可有效控制血糖。
对于非肥胖患者，可采用格列奈类，或双胍类，或糖苷酶抑制剂，一般治疗观察4周。如治疗不达标，可进一步采用口服降糖药物联合用药。在此阶段联合用药的原则，多为两类口服降糖药物并用，而两种口服药物应不为同一类作用机制的药，如格列奈类+双胍类；或格列奈类+糖苷酶抑制剂；或格列奈类+格列酮类等。联合用药还包括口服降糖药物和胰岛素的联合应用。
“运动歼灭战”：空腹血糖轻度升高
空腹血糖轻度升高，是指空腹血糖波动在7.0～8.83mmol/L（毫摩尔/升）。此时有两种情况：（1）患者原病情比较重，通过治疗，血糖基本控制在该水平；（2）刚诊断为糖尿病，而血糖在该范围内波动。
如果是前一种情况，可维持原治疗方案，继续观察；如果是第二种情况，应采取口服药物治疗。首选二甲双胍类或胰岛素促分泌剂类（如磺脲类）降糖药。如果病情控制不能达标，可进一步采取口服降糖药物联合用药，如磺脲类+双胍类或糖苷酶抑制剂（一般不主张磺脲类药物与格列酮类药物联合应用，但也可视患者的具体情况而定）；伴有“代谢综合征”或伴有其他心血管疾病危险因素者，应选用相关疾病用药，如伴有血脂异常的患者，应服用他汀类调脂药，以此类推。采用口服降糖药物联合用药仍不能达标，应采取胰岛素治疗。
“大兵团联合作战”：空腹血糖中度升高
空腹血糖中度升高，是指空腹血糖在8.89～10.0mmol/L。建议一开始就采取“大兵团联合作战”――口服降糖药物联合治疗方法。非肥胖者可采用磺脲类+双胍类或糖苷酶抑制剂或格列酮类；肥胖组可采用双胍类或糖苷酶抑制剂或格列酮类＋小剂量磺脲类。
非肥胖者和肥胖者的药物组成是相同的。其区别在于，非肥胖者首选用的磺脲类药物的剂量会大一些；而肥胖者首选用的双胍类或糖苷酶抑制剂或格列酮类药物的剂量会大一些，磺脲剂量小一些。
“王牌师团出击”：空腹血糖重度升高
国内外学者认为，糖尿病患者平时空腹血糖波动在10.0～13.89mmol/L即为重度空腹血糖升高，应立即采用降低血糖的“王牌部队”――胰岛素治疗。此外，对于空腹血糖和餐后血糖都为中、重度升高的患者，建议一开始就采用联合疗法，即口服降糖药＋胰岛素治疗或强化胰岛素治疗。
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降糖新思路：胰岛素也可早期用
有文献报道，对初期轻型糖尿病患者无明显胰岛素抵抗或高胰岛素血症，可采取早期胰岛素治疗，强化胰岛素治疗4周，使血糖控制在正常范围。４周后停用胰岛素，采用量化饮食，量化运动治疗或加用中药。如此，可保持1～2年不用西药，效果也比较理想。
初期轻型糖尿病患者采取早期胰岛素治疗，是当今提倡的治疗新方法。应当提醒的是，药物治疗的调整必须在量化饮食治疗和量化运动治疗的前提下才能进行，而且要行饮食治疗－运动治疗－药物治疗的“互动”。
编后：本文简单扼要地介绍了高血压、糖尿病、血脂异常的诊疗思路，是一个纲领性的诊疗指南，目的是让读者对如何应对“三高”有一个清晰的思路，做到心中有数。而对于具体的用药方案，患者还需听从主治医生的建议。《家庭医药》也将继续关注“三高”，给您带来更多、更具体、更实用的医学科普知识。