漫话脂肪肝

40岁的张先生事业有成，交际日渐增多，每日宴饮不断。但随着事业的成功，身高不长体重长，日趋心不能宽而体胖，烦恼渐生：面对山珍海味没胃口，想要运动休闲又倍感疲乏。前去医院检查，B超显示患上了重度脂肪肝，并且血糖、血脂、血压都高。

后来，张先生发现医院里还有许多病人和他一样，都患有脂肪肝，不禁感叹：可不能让家里10岁的小儿子“胖太阳” 再养尊处优胖下去了，必须要明白这脂肪肝的来龙去脉，早做预防，让一家人幸福健康万年长！

于是，张先生就自己的病情向大夫做了相关的咨询。

Q：大夫，究竟什么是脂肪肝啊？

A：脂肪肝是一种病变主体在肝小叶，以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的临床病理综合征。正常人的肝脏中，脂质含量占肝湿重的2～4％，其中磷脂占50％以上，甘油三酯（TG)占20％，游离脂肪酸（FFA)占20％，胆固醇约占7％，其余为胆固醇酯。当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5％，或组织学上每单位面积有1/3以上肝细胞脂肪变时，称为脂肪肝。

Q：我听说过酒精性和非酒精性脂肪肝，这是怎么区分的呢？

A：临床上根据是否有过量酒精摄入，分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两大类。两者有许多共性特征，但又各有其独特之处。

酒精性脂肪肝的特点 由于长期大量饮酒造成肝脏损害引起的一系列病变称为酒精性肝病，包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。目前，酒精性肝病在我国有增多趋势，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病病因。

非酒精性脂肪肝的特点 非酒精性脂肪肝是一组肝脏病理学改变与酒精性肝病相似，但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化等一系列改变。

原发性非酒精性脂肪肝多为肥胖、高脂血症和糖尿病、胰岛素抵抗和代谢综合征等累及肝脏导致的病理学改变，胰岛素抵抗可能为联系非酒精性脂肪肝病因和临床特征之间的桥梁。

Q：我平时少不了饮酒，可每天的饮酒量达到多少才有可能导致酒精性脂肪肝呢？

A：长期饮酒，一般超过5年，折合酒精量多于每天40克，女性多于每天20克；或2周内有大量饮酒史多于每天80克，就有患酒精性脂肪肝的危险。乙醇量换算公式为：酒精克数＝饮酒量（ml）×酒精含量（％）×0.8（乙醇比重）。

Q：那酒精性脂肪肝的发病率有多高呢？

A：酒精对肝脏有明显的毒性作用，重度饮酒精者中80％以上有一定程度的脂肪肝。10～35％可发展成酒精性肝炎，10～20％将发展为肝硬化。美国酒精性肝病死亡居第10位，每年约15000～20000人死于酒精性肝病。我国酒精性肝病在所有肝病中的比例有逐年增加的趋势，1991年为4.2％，1995年为17.5％，到1996年则为21.3％。

Q：酒精性脂肪肝的发病与哪些因素有关呢？

A：饮酒量和饮酒方式有研究表明，引起酒精性肝病的饮酒阈值为每天30克，饮酒量越高，患酒精性肝病的危险性越大。空腹饮酒和将不同种类的酒精饮料掺合饮用，可增加酒精性肝病发病的危险性。

性别女性对酒精性肝病的易感性高于男性。

遗传和个体差异西方人较东方人善于饮酒，而发生酒精性肝病也较多。

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染 可与酒精的肝毒性作用起协同作用，且丙型肝炎病毒感染作用更加明显。酒精性肝病患者中，并发丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染者的肝硬化发生率明显高于无丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒感染者。

营养不良营养不良和酒精性肝损伤起协同作用，但酒精的作用更大，嗜酒对营养良好者也可引起肝损害。

肥胖体重超过正常值的120％，发生酒精性肝炎和肝硬化的危险度增加一倍。

Q：非酒精性脂肪肝的发病率有多高？

A：非酒精性脂肪肝可能是普通成人和儿童最常见的慢性肝病之一，一项300多例非选择性的尸体解剖研究发现，消瘦者和肥胖者肝脂肪变检出率分别为36％和72％，而脂肪性肝炎检出率分别为2.7％和18.5％。

数项针对普通成人的B超筛查显示，非肥胖和非饮酒成人脂肪肝患病率为13％～22％，大约7.9％的美国成人血清丙氨酸转氨酶(ALT)持续升高，这些患者多数伴有代谢综合征，提示病因可能为非酒精性脂肪肝。

Q：非酒精性脂肪肝发病的相关因素有哪些?

A：非酒精性脂肪肝的发病目前尚不能以单一的机制解释，一般认为它是一种遗传-环境-代谢应激相关性疾病，最为接受的理论是 “二次打击”学说。初次打击主要由于胰岛素抵抗引起外周脂肪降解增加和高胰岛素血症，导致肝细胞内的脂肪积聚和肝细胞对内外源性损坏因子的敏感性增高。这些因素确切的相互作用及对非酒精性脂肪肝发生的影响有待深入探讨。

Q：为什么脂肪肝患者常常是体检查出来的？

A：大多数脂肪肝患者无任何症状，常在肝功能或肝脏影像学检查时发现。即使有症状，也无特异性。疲劳是最常见的主诉，但疲劳感与肝病严重程度或病理分期无关。

一些肥胖症患者存在睡眠-呼吸暂停综合征；部分患者特别是儿童可能主诉右上腹不适。体检时，肥胖特别是内脏性肥胖是最主要的阳性发现，可能还伴有高血压等代谢综合征的其他表现。

此外，疾病晚期可有全身瘙痒、厌食、恶心甚至黄疸，但均缺乏特异性。腹水、食管胃底静脉曲张出血或肝性脑病的出现提示失代偿期肝硬化。在5～10年内由于肝脂肪变引起的死亡率可能很低，但若并发肝硬化，则肝病相关死亡率高达30～40％。

因此，要了解自己有无脂肪肝应定期至医院进行相关检查，才能做到有病早知、无病早防。

Q：酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝进展至肝硬化的可能性有多大？

A：国外的前瞻性研究表明，在417例肝活检证实的单纯性脂肪肝病人中，非酒精性脂肪肝170例，酒精性脂肪肝247例，分别随访19.9年和12.8年。结果非酒精性脂肪肝仅1例(0.6％)发展为肝硬化，而酒精性脂肪肝有54例(22％)发生肝硬化。提示酒精性脂肪肝发生肝硬化的进程较快且概率较高，喜饮酒者应尽早戒酒。

脂肪肝和肝癌的关系现在尚无确切临床资料，但肝硬化是肝癌发生的相关危险因素已是不争的事实。

Q：脂肪肝患者应该作哪些检查呢？

A：实验室检查 血清谷丙转氨酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（γ-GT）检测常用于普通人群脂肪肝的筛查，但在敏感性、特异性和预测价值等方面存在许多问题。大部分脂肪肝患者血清ALT水平低于250U/L，当ALT>300U/L时需考虑其他引起ALT升高的原因。此外，30%～50%的非酒精性脂肪肝患者有糖尿病或糖耐量异常及糖尿病性靶器官损害，20%～80%患者存在血脂紊乱。

影像学检查 B超是最常用和最便宜的诊断脂肪肝的方法，表现为肝脏回声增强(与肾脏相比)，后方回声衰减伴肝内管道纹理模糊。

CT克服了超声检查的一些缺点。与周围血管及肾脏、脾脏相比，肝脏脂肪变性造成肝脏密度降低，结果肝脏/脾脏CT值之比小于1。与周围肌肉相比，脂肪肝在磁共振显像中呈现更低的信号强度，而磁共振质谱分析可准确对肝脏脂肪沉积进行定量。但现有影像学均不能区分肝脏脂肪变性与脂肪性肝炎，也不能识别肝纤维化，并且难以发现肝脂肪变程度小于25～30％的脂肪肝。

肝活检 肝活检是区分肝脂肪变和脂肪性肝炎的惟一可靠方法。但肝活检费用和需承担的风险使其应用受到限制。肝活检主要用于：

1、ALT持续升高患者，因有20%可能由其他原因引起，而这些疾病可能有特效的治疗药物。

2、肝活检是惟一能准确判断脂肪肝分期的有效方法。

3、虽然缺乏有效药物，但对疑有纤维化的进展性脂肪性肝炎患者应行肝活检，以便给予积极的治疗。

Q：酒精性脂肪肝的治疗最重要的是什么？

A：对酒精性脂肪肝患者而言，最重要的是戒酒，其他治疗和非酒精性脂肪肝相同。而非酒精性脂肪肝的治疗应注意一下几个问题：

控制体重 体重过重和肥胖是脂肪肝最常见的危险因素，并且，肥胖可诱发胰岛素抵抗和增高内毒素对肝脏损伤的敏感性。因此，对于伴有体重过重或肥胖的非酒精性脂肪肝患者必需进行减肥治疗，目标体重指数为小于25／。

节制饮食：一日3餐、定时限量、低脂、适量糖类、高蛋白、富含维生素和纤维素的清淡食谱；增加体力活动：中等强度有氧运动、每次30分钟、每周4次以上；修正不良行为：纠正心理和生活方式的偏差并建立相适应的思维、饮食和运动的习惯。以上是减肥的基本方法。

中重度肥胖症或肥胖合并糖尿病、血脂异常、高血压等伴发疾病患者，需加用奥司他丁(赛尼可)等减肥药物(疗程3～6个月以上)，甚至进行胃成形手术以达到理想减肥效果。肥胖症患者半年内体重减轻7～10％(每月体重下降1～2kg)，常伴有血清转氨酶显著下降和肝内脂肪浸润程度减轻，但减肥速度过快(每月体重下降超过5kg)或减肥方法不当(如极低热量饮食、空-回肠短路手术)，反而会诱发或加剧肝内炎症、坏死和纤维化。

改善胰岛素抵抗和控制血糖 对于胰岛素抵抗患者，除通过改变生活方式和药物减肥外，可加用二甲双胍、罗格列酮(文迪雅)等药物改善胰岛素抵抗；糖耐量损害和糖尿病患者则需通过相关措施调整血糖于理想水平。

调整血脂紊乱 不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用调血脂药物；伴有高脂血症的非酒精性脂肪肝患者，除非合并冠心病或具有2个以上冠心病危险因素，否则仅给予减肥、改善胰岛素抵抗等措施。3～6个月仍无效者，才考虑使用贝特类或他丁类调血脂药物；但对于原发性高脂血症，特别是中重度高脂血症患者调整血脂可起到标本兼治的作用。疗程中密切观察肝肾功能，必要时适当减量或联用有调血脂作用的必需磷脂等保肝药物。

保肝药物治疗脂肪肝的保肝药物治疗一般选用1～2种药物，疗程半年以上，或用至血清转氨酶复常、影像学检查提示脂肪肝消退为止。对于伴有血清转氨酶升高的患者原则上不用五味子及甘草类降酶药物，确需使用者应强调综合防治的重要性，以免掩盖病情并须防止ALT反跳。

针对脂肪肝的发病机制，治疗药物主要选择：

1、减少活性氧、拮抗脂质过氧化，如谷胱甘肽及其前体(还原型谷胱甘肽、β 甜菜碱、N-乙酰半胱氨酸、S 腺苷甲硫氨酸)、维生素E、水飞蓟素、二氯醋酸二异丙胺；

2．消炎、利胆、减少肝脏脂质含量，如熊去氧胆酸；

3、保护和修复生物膜，改善肝脏的脂质代谢、抗氧化、抗纤维化，如必需磷脂(多烯磷脂酰胆碱)；

4、改善肠道菌群紊乱、防治肠源性内毒素血症及其相关肝损伤，如乳酸杆菌、抗TNF α抗体或TNF α受体拮抗剂；

5、中医中药，如胆宁片。

终末期肝病的处理 终末期非酒精性脂肪性肝病即失代偿期脂肪性肝硬化，需防治门脉高压和肝功能衰竭及其并发症疾病，后期施行肝移植常是抢救生命的惟一选择，但肝移植后脂肪性肝炎复发率较高。

总之，脂肪性肝病的防治至今尚乏切实有效措施，对代谢综合征相关脂肪肝必须通过控制体重、改善胰岛素抵抗以及降低血糖和调整血脂来纠正代谢紊乱。这些方法可能是逆转单纯性脂肪肝主要治疗措施，且可防止动脉硬化性心脑血管事件的发生，但是对于脂肪性肝炎患者常需联用保肝药物。肝移植是延长晚期非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病患者生命的惟一选择，但移植后该病还有可能复发，必须坚持针对脂肪性肝病的预防和治疗相关措施的后续治疗。