剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗方法的探讨

[摘要] 目的 探剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗方法。 方法 选取本院妇产科2015年1月～2016年1月接收治疗的60例剖宫产后瘢痕妊娠患者为研究对象，按照治疗方法不同进行分组。将接受药物保守治疗后宫腔镜电切除术的30例瘢痕妊娠患者作为对照组，将接受经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术的另外30例瘢痕妊娠患者作为观察组，比较两组瘢痕妊娠患者的临床治疗效果。 结果 观察组30例瘢痕妊娠患者中。痊愈26例，好转4例，无效0例，总有效率100.0%。对照组30例瘢痕妊娠患者中，痊愈15例，好转10例，无效5例，治疗有效率83.3%。由此可见，观察组瘢痕妊娠患者的临床效果要显著于对照组瘢痕妊娠患者的临床效果，并且差异有统计学意义（P

[关键词] 瘢痕妊娠；剖宫产后；经阴道子宫疤痕妊娠病灶切除术；药物保守；宫腔镜

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-67-04

[Abstract] Objective To explore the treatment method of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods 60 patients with scar pregnancy after cesarean section were selected and divided into groups according to the intention of scar pregnancy and their relatives. 30 patients in control group were treated with scar pregnancy underwent hysteroscopic electrosurgical excision followed by conservative treatment. The other 30 patients with scar pregnancy in observation group were treated with transvaginal hysterectomy. The scar pregnancy treatment effects of the two groups were compared. Results Among the 30 cases of scar pregnancy patients in observation group， there were 26 cases recovered， 4 cases improved， 0 cases of invalid， and the total effective rate of 100.0%. Among the 30 cases of scar pregnancy in control group， 15 cases were cured， 10 cases improved， 5 cases were invalid， and the treatment effective rate was 83.3% （P

[Key words] Scar pregnancy； Cesarean section； Transvaginal uterine scar pregnancy resection； Drug conservative； Hysteroscopy

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠可简称为CSP，此症状属于剖宫产术后较为常见的并发症之一，一直以来，属于一种罕的却十分危险的孕囊或胚胎组织种植于子宫切口瘢痕部位的异位妊娠[1]。对于临床来说，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种比较棘手的问题，且往往会由于漏诊或误诊为宫内妊娠而导致处理不及时，引发患者出现严重出血，甚至是继续妊娠导致子宫破裂出血，严重的危及患者的生命[2-3]。因此，对于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠进行早期诊断，并及时采取合理的临床治疗，对于挽救患者生命具有重要的意义。为此，本研究选取100例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠患者进行探讨，其目的在于分析剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床治疗方式。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇产科于2015年1月～2016年1月接收治疗的60例剖宫产后瘢痕妊娠患者为研究对象，纳入标准：（1）经彩超检查以及病理检查结果证实为瘢痕妊娠；（2）孕周在5～12周之间。（3）均有再次妊娠意愿；（4）完善术前辅助检查，均无手术禁忌证。将其分为观察组与对照组，观察组30例瘢痕妊娠患者中，患者年龄24 ～ 36岁，平均（28.9±0.4）岁；最短孕周为5周，最长孕周为1l周，平均（8.1±0.6）周；患者此次妊娠时间据上次剖宫产时间为10个月～5年。平均（1.9±0.3）年。对照组30例瘢痕妊娠患者中，患者23 ～ 37岁，平均（28.8±0.6）岁；最短孕周为6周，最长孕周为10周，平均（7.9±0.7）周；患者此次妊娠时间据上次剖宫产时间为8个月～6年.平均（2.4±0.6）年。两组瘢痕妊娠患者的年龄、孕周、据上次剖宫产时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断方法

患者均接受超声检查，宫颈管、宫腔中无妊娠囊；混合性团块或宫腔下段妊娠囊于子宫前壁下段界限模糊，子宫前壁下段肌层血流丰富；MRI 诊断：此检查方式具有无创伤性，高分辨率，成像特征为多层面、多方位，可让操作人员明确妊娠囊部位，明确瘢痕、孕囊、宫腔之间的关系，但花费较高，比较适合彩超诊断结果不理想者。HCG：48h HCG在50% 以下。

1.3 手术方法

对照组50例瘢痕妊娠患者采取药物保守治疗后宫腔镜电切除术治疗，观察组50例瘢痕妊娠患者采取经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗。

1.3.1 观察组 术前对患者进行气管全麻，然后将患者的膀胱尿排空，使患者宫颈显露出来。然后使用宫颈钳将患者的宫颈上唇向下牵拉，暴露前育隆；接下来对患者的阴道以及宫颈使用西式的肾上腺素进行浸润，并且将宫颈于膀肤的间隙分开并进入。当腹膜被打开之后，可见瘢痕妊娠病灶，进行电凝切除，切除病灶后，为患者进行电凝止血。术后给予患者抗感染治疗。

1.3.2 对照组 药物保守治疗后，患者经静脉麻醉处理，膨宫液为5%葡萄糖溶液，膨宫压力为100mm Hg，在宫腔镜下电切或吸出妊娠物，尽量保留子宫壁的厚度，清除妊娠灶，渗血处稍电凝止血。如有活动性出血，宫腔放置双腔气囊导尿管，并注生理盐水 30～50mL，压迫创面并引流，观察半小时若无明显活动性渗血，术毕。术后观察阴道流血量，术后 24h 拔气囊导管，术后第3天起复查阴道彩超，测血B-HCG。

1.4 观察指标[4]

比较两组瘢痕妊娠患者的手术时间、术中出血量、术后住院恢复时间和并发症发生情况。疗效分为痊愈、无效以及好转。痊愈：经治疗后，患者的症状完全消失，并且HGG恢复正常。好转：经治疗后，患者的症状得到显著改善，并且HGG水平下降。无效：患者的病情无任何改善。总有效率=[（痊愈+好转）/总例数]×100%。

1.5 统计学方法

本试验采取统计学软件SPSS20.0进行统计分析，其中计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料采取（）表示，用t检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组30例瘢痕妊娠患者中。痊愈26例，好转4例，无效0例，总有效率100%。对照组30例瘢痕妊娠患者中，痊愈15例，好转10例，无效5例，治疗有效率83.3%。由此可见，观察组瘢痕妊娠患者的临床效果要显著于对照组瘢痕妊娠患者的临床效果，并且差异有统计学意义（P

2.2 两组患者的手术指标比较

观察组患者的术中出血量、手术时间、术后住院恢复时间、血B-hCG水平降至正常时间、治疗费用均明显低于对照组，两组瘢痕妊娠患者的术中出血量差异有统计学意义（P

2.3 两组患者的并发症发生情况比较

观察组30例瘢痕妊娠患者中，只有1例患者出现了并发症，表现为感染，并发症发生率为3.3%（1/30）。对照组患者中，有3例患者出现了并发症，2例表现为感染，还有1例表现为出血量过多，并发症发生率为10.0%（3/30），两组瘢痕妊娠患者的并发症发生，差异有统计学意义（χ2=3.998，P

3 讨论

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠属于临床上一种特殊的异位妊娠，若无法准确及时得到诊断，或未接受及时有效治疗，可能引发阴道大出血、子宫破裂等症状，导致需接受子宫切除术，患者生育能力无法得到保留，严重甚至危及到患者生命安全[5-6]。多数学者认为与以下因素有关：（1）剖宫产瘢痕局部子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷、受精卵在此着床后，间质不能充分蜕膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的侵入[7]；另一方面胎盘绒毛在蜕膜化不良组织难以得到良好的血液供应而发生植入，甚至穿透子宫壁而发生子宫破裂出血。（2）剖宫产手术中切口缝合错位及感染，愈合不良，瘢痕组织形成缝隙或空间[8]。相关研究观察了剖宫产术后3个月切口部位B超声象，发现47例中50.0%出现楔状愈合缺陷[9]。（3）子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄不利于妊娠囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血[10]。此疾病临床症状不具有特征性，所以往往被误诊成不全流产、稽留流产、正常早孕等，进而盲目的给予清宫手术[11-12]。剖宫产子宫切口瘢痕妊娠部位肌纤维较少，主要属于瘢痕结缔组织，若此部位血管断裂后，肌肉缺乏收缩弹性，无法闭合血管，往往引发子宫大出血症状，需要可能会切除子宫，并对患者生命造成严重威胁[13-14]。目前针对剖宫产子宫瘢痕妊娠治疗方法有多种，如药物保守治疗、经腹手术治疗、经阴手术治疗、宫腔镜下病灶电切、腹腔镜下病灶电切等，主要根据患者病情，术者技术水平决定，尚无标准治疗方案[15-18]。本研究发现，经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术，术中出血少，副损伤少，疗效确切，患者恢复快，保留生育功能。手术暴露及止血较开腹手术困难，需要术者熟练掌握腹腔镜手术技巧。目前该手术方法的开展时间不长，患者例数仍不够多，手术方法和技巧仍可进一步改进。在本次研究中，结果显示观察组30例瘢痕妊娠患者中。痊愈26例，好转4例，无效0例，总有效率100.0%。对照组30例瘢痕妊娠患者中，痊愈15例，好转10例，无效5例，治疗有效率83.3%。由此可见，观察组瘢痕妊娠患者的临床效果要显著于对照组瘢痕妊娠患者的临床效果比较，差异有统计学意义（P

[参考文献]

[1] 邹雪荣.剖宫产子宫瘢痕处妊娠3例[J].中国生育健康杂志，2006，17（4）：245-246.

[2] 金力，范光升，郎景和.剖宫产后疤痕妊娠的早期诊断与治疗[J].生殖c避孕，2005，25（10）：302-304.

[3] 王海云，吴学浙，邵敬於，等.剖宫产术后疤痕处妊娠51例临床分析[J].中国计划生育学杂志，2005，4（114）237-239.

[4] 任彤，赵峻，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理 现代妇产科进展，2007，6（16）： 443-446.

[5] Ko HS，Lee Y，Lee HJ，et al.Sonographic and MR findings in 2cases of intramural pregnancy treated conservatively[J].J Clin Ultrasound，2006，34：356-360.

[6] 邵华江，马建婷，杨秀儿.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨[J].中华医学杂志，2010，90（37）：2616-2619.

[7] Litwicka K， Greco E， Prefumo F.Successful management of a triplet heterotopic caesarean scar pregnacy after in vitro fertilization- embryo transfer[J].Fertil Steril，2011，95 （1）： 291.

[8] Muraji M， Mabuchi S， Hisamoto K.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88 （6）：720-723.

[9] Lian F， Wang Y， Chen W.Uterine Artery Embolization Combined with Local Metho- trexate and Systemic Methotrexate for Treatment of Cesarean Scar Pregnancy with Different Ultrasonographic Pattern[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2011，35（2）：286-291.

[10] Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201（2）：152.

[11] 张英，陈义松，王佳佳.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45（9）：664-668.

[12] Yang XY， Yu H， Li KM.Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J]. BJOG，2010，117（8）：990-996.

[13] Bignardi T， Condous G. Transrectal ultrasound-guided surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（4）：481-485.

[14] 杨清，朴曙花，王光伟.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45（2）：89-92.

[15] Li H， Guo HY， Han JS.Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar[J]. J Minim Invasive Gynecol，2011，18（1）：31-35.

[16] Wang CJ， Tsai F， Chen C.Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy[J]. Fertil Steril，2010，94（4）：1529.

[17] 谢洪哲，詹雁峰，姚书忠.经阴道子宫瘢痕妊娠物切除一例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志，2010，45（8）：618-619.

[18] 林新章. 剖宫产术后子宫疤痕妊娠治疗方法的探讨[J].现代诊断与治疗，2015，26（1）：179-180.

（收稿日期：2017-01-17）