126例良性甲状腺疾病的手术治疗体会

我院自2003~2005年共收治良性甲状腺疾病约126例，均行手术治疗，效果确切，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组126例中甲状腺功能亢进症36例，甲状腺腺瘤90例。其中男52例，女74例。年龄24~40岁，平均年龄32岁。单侧甲状腺腺瘤64例，双侧甲状腺腺瘤26例。

手术方式：本组病例术前均行甲状腺B超及T3、T4、TSH检查，以便区别甲亢和甲状腺腺瘤，结合临床即可做出明确诊断。本组病例，均采用术前常规准备，切口局麻，两肩部垫小枕使颈部充分暴露，切口压痕标记，切开皮肤、皮下用电刀游离上下皮瓣，结扎颈前静脉，切开颈白线。若为甲亢横断两侧的颈前肌群，或单个甲状腺腺瘤则不需横断颈前肌群；若腺瘤巨大或多发可以考虑横断颈前肌群，充分显露甲状腺组织，行两侧甲状腺次全切除术；若为腺瘤则行单纯瘤体摘除术，必要时也可行瘤体侧甲状腺大部切除术。

术后冲洗术野，止血彻底后，在一侧或两侧甲状腺床内放置输液器管，另戳孔从颈前肌群引出，缝合颈前肌群，将输液管再从切口一侧或两侧端引出皮肤后外因定，切口行皮内可吸收线缝合，与切口一起被覆料包扎后送心电监护病房监护36小时，床边必备气管切开包，头颈抬高20°左右平卧位，切口外压冰袋，观察病情及切口出血情况。

结果

本组126例，术后24~48小时常规拔管，术后无声音嘶哑、无呛咳、无切口内出血、无心慌及手足抽搐，无甲亢危象等并发症发生。术后第6天临床痊愈出院。术后随访1年无复发，临床治愈率100%。

讨论

（1）甲状腺次全切除术的手术技术：若为甲状腺腺瘤单纯行腺瘤摘除术，若为多发腺瘤行一侧或两侧甲状腺次全切除术，同甲亢手术一样。临床中如何掌握甲状腺切除量，是甲状腺手术成功的关键。若切除甲状腺过多，则术后易发生功能低下，切除过少又易复发。

一般认为甲亢复发较功能低下难治，再次手术由于解剖不清也很困难，故外科医生在手术过程中宁可让它发生术后低下，比较容易处理，也不让它再复发。一般情况我们行甲状腺次全切除术后，残留甲状腺组织约2cm×4cm×2cm大小，2~4g重，接近正常生理需要。

（2）麻醉和术中如何避免神经损伤：通常我们均采用1%利多卡因加用副肾素效果良好，保持患者在整个手术过程中的清醒状态。

若手术过程中出现疼痛可以随时追加剂量，但不影响患者的声音和吞咽，保持患者与术者的对答，这样术中手术者随时可以了解术中患者有无神经损伤。

尤其是在关键部位钳夹时，一定要进行3次以上对话后才能钳夹，否则不要盲目地去钳夹，以免造成不可逆的后果。因为喉上神经、喉返神经来源于迷走神经总干，对钳夹、牵拉比较敏感，故在局麻下进行对话了解患者说话音量是做为避免神经损伤的一个重要措施，是一个简单可行的办法。另外麻药利多卡因有减慢心率的作用，对甲亢病人应做为首选局麻药物。

（3）对血管的处理：上动脉、中静脉的处理在避免神经损伤时可直接结扎，而甲状腺下动脉因为供应甲状旁腺及残留甲状腺组织的血液。故其处理我们在避免神经损伤及甲状旁腺损伤外，尽量将甲状腺下动脉的2~3支充分显露出来尽量结扎1~2支，保留主干及1个分支，以免术后甲状旁腺缺血坏死和残留组织缺血坏死，导致甲状腺和甲状旁腺功能低下，在手术过程中应注意。

（4）甲状旁腺的处理：主要是指甲状腺次全切除术时，如何保留甲状旁腺，一般甲状旁腺有四个，黄豆样大小，通常位于腺侧叶后方，甲状腺真假被膜之间，上甲状旁腺位于侧叶后上中交界处，下甲状旁腺位于峡部下缘水平处，气管外侧，略低于甲状腺下动脉分支处。

临床上常以甲状腺下动脉为标志去寻找甲状旁腺，手术时勿将其切除，一旦发生被误切除应立即将其移植于颈前肌肉中，手术中只要掌握好上、下两对甲状旁腺的部位，不要把甲状腺床破坏，不要把残留甲状腺组织从气管、食管沟外剥离下来，一般不会伤及甲状旁腺，也不会造成术后甲状旁腺功能低下。

（5）术后引流：术中彻底止血后，我们采用输液器管进行引流，若为一侧手术用1根，两侧用2根，约6cm长，引流管一端有2~3个侧孔，将有侧孔的一端放在甲状腺床低位状态，将引流管另戳孔从颈前肌群侧面引出经皮下皮肤切口外固定切口两侧端，这样不仅引流通畅，而且管质较硬不易堵塞，术后对皮肤切口愈合也有好处，再无别的疤痕出现。

术后常规用冰袋压迫切口，使其创口内的积血随时流出，不留死腔，不残留积血，防止气管软化及窒息发生，且皮瓣易贴愈合。

（6）切口的处理：由于颈部为人体暴露部位，故其美观问题对于医生来说不得不考虑。尽量使疤痕降到最小化程度，故我们采用了输液器管从切口引流，用无损伤可吸收缝合线皮内缝合，减少疤痕发生。

且选择切口时尽量沿皮纹方向，尤其是女性患者更要注意这一点，彻底改变了过去只顾手术效果，不管其美观的“匠人”做法。尽管我们不能象腔镜那样完美，但可避免颈部的切口疤痕再出现。较过去传统缝合技术效果还可以。

总之，甲状腺部位特殊、解剖复杂、功能独特，不能完全切除，故要求我们外科医生要有扎实的基础理论知识，还要有精湛的外科手术技术，故临床中能安全成功地完成一个甲状腺手术，是一个外科医生技术水平的考验。