妇科高龄术后并发心脑血管意外的原因及防治

为预防和减少高龄患者围手术期心脑血管意外的发生,回顾性调查了515例高龄妇科手术患者,通过分析8例患者心脑血管意外的病因、症状及转归,认为术前应做好脏器功能的评估和手术危险性预测,并制定完善的管理流程,提出减少因老年化及相关危险因子所产生的负向影响,促进正向功能护理;关注高龄患者术后“5个第一”,即第一次对答,第一次进食,第一次活动,第一次下床,第一次排便,为高龄患者创造安全的围术期环境,对提高高龄妇女生活质量有重要意义。为此我们对妇科高龄患者手术后并发心脑血管意外的原因进行分析,并提出相应护理防范对策,现报告如下。

1资料

回顾性调查实施妇科手术70岁以上患者515例,术后并发心脑血管意外8例,发生率为1.6%;发病年龄70～89岁,平均年龄75.4岁。8例中,子宫脱垂行阴式子宫切除4例,卵巢肿瘤行附件切除术2例,乳腺癌行乳腺癌根治术1例,子宫肌瘤行子宫切除术因残端出血1例。8例经脑CT扫描及心电图、血清酶学确诊3例为脑梗死,3例为心律失常,1例为心肌梗死,1例为脑出血。8例患者均经过心肺复苏,其中4例病情恶化死亡,死亡时间为术后1～127 d,死因为多脏器功能衰竭;2例安装心脏起搏器后存活;1例为植物人;1例治愈。

2原因分析

2.1首发症状8例中3例以术后第一次排便发生晕厥为首发症状,2例以术后持续性嗜睡为首发症状,2例以术后2～3 h心跳骤停为首发症状,1例入厕跌倒以偏瘫失语为首发症状。

2.2发生时间老年人术后1～3 d最易发生意外,本组8例意外发生时间为术后2 h～20 d,其中5例发生在手术3 d内。

2.3既往史既往有高血压病、糖尿病、高脂血症、心房纤颤是脑梗死的危险因素,而高血压是脑出血的主要危险因素。老年患者是围术期中心律失常的高发群体,如果术前有缺血性心脏病史,术后容易发生冠脉供血不足而促使心律失常发生。本组8例患者,术前伴有各种内科并发症7例(87.5%),其中高血压病史4例,心脏病史1例,反复晕厥史2例。

2.4术后排便用力排便可加重心脏负担,导致心肌缺氧,引发心肌梗死。个别在下蹲、排便时引起迷走神经张力突然增高,而发生反射性心脏骤停。

2.5术后卧床时间过久老龄患者血管内皮产生促凝物质增加,抗栓物质减少,术后长时间卧床易形成血管内血栓,而栓塞脑、肺、下肢静脉等,本组3例患者发病时均为术后未下床活动前。

3减少危险因素,创造安全的围术期环境

术前做好脏器功能的评估和手术危险性的预测,是降低手术风险最为有效的方法。>70岁患者较其他人心脏并发症的发生率高10倍,对合并高血压患者,降压药应选择符合老年血流动力学及生化特点,如血管紧张素转化酶抑制剂及钙通道阻滞剂。中老年、身体肥胖的妇科肿瘤患者施行盆腔手术是深静脉栓塞(DVT)的高危人群,术后提示医生不宜长时间使用止血药,以防血栓形成。高龄患者身体活动功能降低,很容易因不良的住院环境引起跌倒,所以医院的地面应干燥防滑,浴室和水槽的地板应加防滑垫;病房和走道应保持足够的光线;坐便器应装置扶手,高度不宜过低(40～50 cm);床铺的高度以患者坐床上膝盖90°下垂,脚可平放于地为宜;提供手扶、防滑鞋等服务项目,使老龄患者安全地度过围手术期。

4关注高龄患者术后“5个第一”

4.1第一次对答全麻手术患者术后一般2 h左右即清醒,呼之能应。一旦出现嗜睡,应认真查找原因,仔细分辨是嗜睡还是熟睡,并查看患者的面部表情、瞳孔和肢体活动情况。

4.2第一次进食术前禁食、禁饮时间较长,加上灌肠、术后进食少极易发生低血钾,因此术后鼓励进食非常重要。第一次进食时做好空腔清洁,戴上假牙,注意食物的色、香、味,促进食欲并根据老人的喜好协助进食,少量多餐。避免进食后马上睡觉,并认真询问有无口渴、头晕、心慌等不适,术后每班记录进食情况。

4.3第一次活动老年人因血液循环减慢,术后长时间卧床易形成血栓,因此术后早期活动尤其重要。协助患者床上第一次翻身,防止下肢静脉深部血栓形成。

4.4第一次下床老年人因心输出量及末梢循环的变化,术后改变时易产生性低血压,使老人眩晕而跌倒。跌倒容易造成头部创伤,而又以硬脑膜下出血最为常见。所以高龄患者起床速度宜慢,下床前先摇高床头1 min,患者适应后移至床边双下肢下垂端坐1 min,感到无头晕时由家属或护士扶起站立1 min后再行走。

4.5第一次排便老龄患者由于手术后卧床时间较长,肠蠕动及肠黏膜分泌减少,易导致便秘。而老龄患者血管脆性大、心脏负荷差,用力排便诱发心脑血管意外。因此,在术前指导时即要进行床上排便的训练,进行腹部按摩,促进肠蠕动。第一次排便时护士应陪伴在旁进行指导,发生排便困难时给予开塞露,若无效可戴手套帮助排除粪便,以减少并发症。

5小结

随着人类寿命的逐渐延长,老年生殖系统的患病率呈上升趋势,而手术是此类疾病的一种重要手段,老年妇女由于多种组织器官逐渐出现衰老和退化,应激能力较低,给麻醉和手术带来一定的危险性。所以对高龄妇科手术患者术前应制定完善的管理流程和措施十分必要,积极做好脏器功能的评估和手术危险性的预测,对危险因素进行必要的干预,做好老龄患者围手术期正向功能护理,减少术后并发症,对提高高龄妇女的生活质量有重要意义。

(收稿日期:2008-09-20)