局部应用抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤1184例疗效分析

摘要：目的 探讨在全身应用抗蛇毒血清的基础上，局部应用抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤的疗效。方法2008 年1月~ 2013 年3月本院 共收治1184例毒蛇咬伤患者，其中男526 例，女658 例，平均年龄（38±15）岁。所有患者均在全身应用抗蛇毒血清的基础上，局部加用抗蛇毒血清环形封闭治疗。结果 1184 例患者中1179例痊愈，治愈率达 99.6%，平住院时间3.6d，死亡3例。治愈的患者未出现特殊并发症。结论 对蛇咬伤患者早期行抗蛇毒血清局部封闭及静脉给予抗蛇毒血清治疗，患者住院时间明显缩短、并发症及病死率明显降低。

关键词：毒蛇咬伤；封闭治疗；抗蛇毒血清；局部应用

毒蛇咬伤是一种危害人类生命的急性损伤也是部队野外驻训、作战常常遇到的情况，如不及时治疗，可引起多器官功能障碍或衰竭甚至生命危险。而毒蛇咬伤的治疗主要以抗蛇毒血清全身治疗和中草药为主。我院地处闽中地区， 2008年以来，采用抗蛇毒血清局部环型封闭联合静脉抗蛇毒血清早期、足量应用配合抗生素、激素、改善微循环等药物治疗各种毒蛇咬伤 1184 例，取得良好效果。 现将我院2003 年~ 2013 年1184例毒蛇咬伤病例报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组1184例中，男526 例，女658 例；年龄6个月~94岁，10岁以下76例，11~20岁88例，21~30岁110例，31~40岁144例，41~50岁224例，51~60岁139例，61~70岁136例，71岁以上128例，平均（33±6.6）岁；农民1123例，其他职业61例。 咬伤月份：1~3月 14 例、4~6月280例、7~9月668例、10~12月222例；我部地处东南沿海，蛇伤种类：竹叶青咬伤792例、眼镜蛇咬伤163例、银环蛇咬伤112例、眼镜王蛇咬伤2例、烙铁头咬伤25例、蝰蛇咬伤22例、海蛇咬伤4例、不明蛇种64例。

1.2临床分型按照第八届全国中西结合蛇伤急救学术研讨会修订的毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准[1]分型。

1.3临床表现 不同蛇的种类，临床症状表现完全不同，主要有三种表现：血液毒：主要表现为：血液系统破坏，多器官、多脏器出血，血管通透性增加导致组织肿胀；神经毒：主要表现为：呼吸肌麻痹导致呼吸困难出现呼吸衰竭，睁眼困难、流涎等神经系统症状；混合毒也称细胞毒性：因局部组织坏死而表现为伤口溃烂、肿胀、感染致局部或肢体坏死等。主要表现为：①伤口周围轻度肿胀（肿胀范围局限在一个大关节以内）631例，中度肿胀（肿胀范围局限在二个大关节以内）226例，重度肿胀（肿胀范围超过二个大关节）327例。其中伤口呈紫黑色、周边组织坏死、皮肤出现水泡87例，伤口溃烂17 例。②全身症状：头晕眼花、恶心呕吐、心慌胸闷103 例；言语不清、流涎15例；神志不清、呼吸困难、血尿、尿少或无尿53例；呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭 67例；深昏迷、出现呼吸停止、瞳孔散大 2例；出现弥漫性血管内凝血（DIC）3例；多器官功能衰竭（MOF）12例。

1.4实验室检查 WBC>10×109/L 1097例，血小板计数40μ/L 97 例， 乳酸脱氢酶>200μ/L 336 例，血清肌酐>110μmol/L 114 例；尿 常 规 ：RBC （+～+++ ）73例 ，尿 蛋 白（+～+++）61例；大便常规：OB 阳性55例；心电图异常137例。

1.5 诊断依据 ①有明显毒蛇咬伤史；②伤口牙痕形态；③蛇伤的局部、全身症状和体征。

1.6方法

1.6.1 局部治疗①蛇毒血清（根据不同蛇种使用）半支加入 0.2%利多卡因 10ml于伤口周围或近心端皮下环状封闭；②局部伤口有变性坏死者，可用糜蛋白酶在坏死周围注射或切开组织用糜蛋白酶湿敷；③季德胜蛇药片研磨成粉剂，用硫酸镁溶液调成糊状外敷伤口周围。

1.6.2 全身治疗①抗蛇毒血清 银环蛇咬伤用抗银环蛇毒血清，眼镜王蛇咬伤用抗眼镜蛇毒血清加抗银环蛇毒血清，眼镜蛇咬伤用抗眼镜蛇毒血清，竹叶青、烙铁头、蝰蛇咬伤用抗五步蛇血清根据病情使用。②激素：用地塞米松30mg静脉推注，首次用于抗蛇毒血清前。③银环蛇用654-2针、丹红注射液静滴。④合理使用抗生素，常规注射破伤风抗毒素。⑤口服福建省蛇伤研究所研制的蛇伤胶囊。⑥对症处理：呼吸困难者予以吸氧，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸；肾功能不全或肾功能衰竭者，合理使用碳酸氢钠、速尿等药物以加快毒素的排泄，必要时行透析治疗；对心肌酶、心电图异常患者予以护心治疗，出现心衰者，按心衰常规处理；脑水肿昏迷患者予以脱水治疗；维持水、电解质及酸碱平衡；严重贫血危及生命患者在足量使用抗蛇毒血清的情况下少量输注悬浮红细胞及冷沉淀、凝血因子；条件许可的情况下鼓励其早期进食；加强营养支持治疗。

2结果

疗效标准按第八届全国蛇伤学术会议通过的疗效评定标准。痊愈：临床症状、体征完全消失（溃疡面愈合）；有效临床症状、体征基本消失（溃疡面缩小2/3以上）；无效：临床症状、体征无改善（溃疡面无缩小）。本组1184例，治愈1179例，治愈率 99.6%； 死亡 3 例，均为毒蛇咬伤后48h的体弱患者，死亡率0.3%，平均住院时间3.5d，平均临床治愈时间 5.3d。

3讨论

3.1蛇咬人时，张伟等［2］实验表明，被毒蛇咬伤后， 蛇毒在３～５ｍｉｎ 内就可进入血循环，３０ｍｉｎ 左右在血中就可达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎，可使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加，从而促进了蛇毒的吸收，加快中毒。蛇毒的毒理作用主要为血循毒、神经毒和混合毒 [3]。毒蛇咬伤人体组织后，蛇毒通过局部淋巴结、血液循环向全身扩散，15~30min 后，血中含量可达较高浓度。多数患者过于紧张及缺乏相关专业知识、甚至个别医务人员认为结扎时间越长越好， 认为"一旦结扎带放松， 蛇毒就会攻心"从而导致肢体结扎过紧、时间过长，引起局部组织缺血、缺氧甚至肢体坏死。李其斌［4］在临床观察中发现，被烙铁头咬伤后，如果伤肢不结扎，很少发生伤口溃烂； 陈远辉［5］通过８２例蛇伤局部结扎问题分析，认为结扎不能有效地阻止和减缓蛇毒的吸收，不能减少危重型病例的发生；相反，因为结扎而使蛇毒从血液吸收使之扩散加快，导致肿胀、疼痛加重，坏死溃疡率增高，消肿时间慢，治疗时间延长等。国外对结扎问题也有研究。Ａｍａｒｏｌ 等［6］曾比较结扎与不结扎的临床效果， 对南美响尾蛇（ｃｒｏｔｏｌｕｄｕｒｉｓｓｕｓ） 咬伤患者４５例进行结扎，５２例不结扎，结果在治疗中，无论在死亡率、抗蛇毒血清用量、临床症状和检验指标上均无明显区别，认为结扎对蛇伤急救是不起作用的。我院用蛇毒血清加利多卡因浸润注射环式封闭疗法注射，可克服上述缺点，采用肢体肿胀近心端 2cm 处做环型封闭加伤口周围治疗措施，不仅可破坏和中和残留毒素，而且可以阻断蛇毒经淋巴、血液循环及软组织向体内扩散。我们观察结果显示：封闭越早，效果越好，即使晚期病例也有效。

3.2抗蛇毒血清是目前国内、外治疗毒蛇咬伤的特效药。特异性的抗蛇毒血清能直接中和未对靶器官引起毒效应的游离蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性。 但若蛇毒已和组织器官结合损伤脏器功能， 抗蛇毒血清对受损器官功能无保护作用，也不能减轻中毒症状[7]，因此，抗蛇毒血清给药时间越早，药效越好，且治疗剂量要足。本院病例均常规在入院时第一时间使用抗蛇毒血清，具有疗效明显住院时间明显缩短等效果。由于广大民间草药具有使用方便、价格低廉深受广大患者所迷信，本院死亡3例患者都是由于使用中草药而延误治疗，2例是毒蛇咬伤3d后、另1例长达6d才到医院就诊。而早期来院就诊患者无1例死亡且肿胀及并发症明显少于没有使用抗蛇毒血清患者。

3.3大剂量肾上腺皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏反应、抗休克和稳定溶酶体膜、提高机体的应激反应、延缓蛇毒对组织的破坏。654-2、复方丹参注射液、维生素 C 可扩张全身毛细血管、改善微循环预防 DIC 及多脏器功能衰竭[8]；同时肾上腺皮质激素和山莨菪碱还能降低毛细血管通透性，减少出血和溶血。急性呼吸衰竭、 急性肾功能衰竭（ARF）及循环衰竭（休克、DIC、心搏 骤停、肺水肿等）是毒蛇咬伤的三大主要并发症，严重者可导致 MOF 致死。能否早期阻止脏器损伤和防止发生严重感染是影响预后的关键因素。 在治疗中需严密监护心、肺、脑、肾、血液、循环功能，早期发现脏器受损，并积极采取综合救治，截断脏器衰竭的恶性循环可提高抢险救成功率。

参考文献:

[1]中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤组。毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准[J].中西结合急救杂志,2002,9(1):18.

[2]张伟，邹瑞麟，颜荣林.蝮蛇毒咬伤１０８８５ 例救治分析［Ｊ］．蛇志，２００8，１１（ ３）：４５－４８.

[3]覃公平.中国毒蛇学[M].第2 版.南宁：广西科学技术出版社1998：8-9.

[4]李其斌.毒蛇介绍--烙铁头［Ｊ］.蛇志，１９９８，１（ ２）：１３.

[5]陈远辉.８２例蛇伤局部结扎问题分析［Ｊ］.中国蛇学杂志，１９９３，２（ ２）：１９－ ２０.

[6]Ａｍａｒａｌ ＣＦ， Ｃｏｍｐｏｌｉｎａ Ｄ， Ｄｉａｓ ＭＢ， ｅｔ ａｌ． Ｔｏｕｒｎｉｑｕｅｔ ｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｅｎｖｅｎｏｍｉｎｇ ａｆｔｅｒ Ｃｒｏｔａｌｕｓ ｄｕｒｉｓｓｕｓ ｓｎａｋｅ ｂｉｔｅ ｉｎ Ｂｅｌｏ Ｈｏｒｉｚｏｎｔｅ． Ｍｉｎｓ Ｇｅｒａｉｓ， Ｂｒａｚｉｌ［Ｊ］． Ｔｏｘｉｃｏｎ， １９９８， ３６（５） ： ８０５－ ８０８.

[7]吴少巧,张新远,苏雪娥.抗蛇毒血清治疗毒蛇咬125 例报告[J].蛇志,1998,10(4):48-49.

[8]李其斌,林可干,潘磊,等.山莨菪碱作为常规药治疗蛇咬伤的研究报告[J].蛇志,1999,11(3):5-7.