CVVH联合血浆分离吸附治疗毒蕈中毒所致急性肝衰竭一例

患儿，男，13岁，因“恶心、腹泻3 d，发现肝功异常1 d”就诊。病前有自采蘑菇食用史，共同进食的人均出现相同表现。入院时查体：精神萎靡，T 36.5 ℃，脉搏 84次/min，呼吸18次/min，血压90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），皮肤及巩膜黄染，双肺呼吸音清，心率 84次/min，律整，腹软，脐周轻压痛，肠鸣音3～4次/min，双侧病理征未引出。辅助检查：肝功：ALT 2269 U/L，AST 2082 U/L，TBIL 210.3 μmol/L，DBIL120.51 μmol/L，IBIL 89.8 μmol/L， 凝血常规：PT 60.6 s，PA 13%，INR 4.2，APTT 50.7 s，FIB 1.64 g/L，TT 26.4 s，诊断“急性毒蕈中毒肝损害型，急性肝衰竭”，给予血液净化（CVVH联合血浆分离吸附）、保肝、降黄、补充凝血因子等对症及支持治疗，7 d后，患儿一般状态良好，皮肤及巩膜黄染较前明显减轻，无明显不适主诉。复查肝功示：ALT 414 U/L，AST 42 U/L，TBIL 93.0 μmol/l，DBIL 52.0 μmol/l，IBIL 41.0 μmol/l。凝血常规：PT 15 s，PA 63%，INR 1.34，APTT 36.8 s，FIB 1.37 g/L，TT 29.8 s，病情平稳，转儿科继续治疗，5 d后痊愈出院。

具体血液净化方法：以Seldinger技术留置右股静脉双腔血液透析导管建立循环通路，血液净化过程中无肝素抗凝。CVVH：血流速度180～200 ml/min，超滤率为50 ml/h，治疗10 h。血浆分离胆红素吸附： 全血经Haemoselect L 0.5分离，血流速度200～250 ml/min，分离速度50 ml/min，分离血浆成分再经灌流、吸附柱吸附后回输体内。灌流器吸附与胆红素吸附各进行2 h，累计分离吸附自体血浆10000 ml。

讨论 毒蕈中毒是我国最常见的植物性中毒性疾病，病死率高。野生毒蕈中毒事件中，95%以上是由鹅膏菌所致。鹅膏菌毒素中起主要作用的是鹅膏毒肽，其引起的主要中毒症状可分为 4型： 神经精神型、胃肠炎型、溶血型及肝损害型。结合该患儿病史、临床经过及辅助检查结果，符合鹅膏毒肽中毒肝损害型的临床特点及疾病发展过程。鹅膏毒肽为水溶性毒素、分子量小（900 000），且其对血液灌流器内聚合体及透析膜均有较强的亲和力，遂综合患儿病情，笔者早期即选择给予序贯、联合多种人工肝治疗，清除造成肝脏损害的毒物及其活性代谢物、清除肝功能衰竭导致的有毒物质蓄积，阻断其对肝、心、脑、肾等重要脏器的进一步损害， 同时辅以保肝、降黄、促进毒物排泄、补充凝血因子、营养心肌、预防并发症等综合治疗，促使残余肝细胞的再生，为患儿争取时间使其肝脏功能逐步恢复。具体人工肝治疗方案制定如下：序贯、联合应用多种非生物型人工肝治疗方案，其中应用CVVH持续清除鹅膏毒肽及一些炎症介质及细胞因子，改善免疫及内皮细胞功能，调节及恢复内环境稳态；采用常规血浆分离灌流的方法，进一步清除血液残留的以鹅膏毒肽为主的毒素；采用相对特异的胆红素吸附柱，通过血浆分离吸附的方法清除以胆红素为主的毒素，经历1个周期的治疗后达到了良好的效果。与常规应用的血浆置换相比，一方面上述治疗方案为患者自体血浆回输，无需替代液，不必大量应用血浆，避免了其引起的输血过敏反应及传染病的传播，同时血浆来源紧张，此方案更体现了合理应用血液资源的初衷； 另一方面联合应用CVVH，在清除毒素的同时，可清除部分炎症介质及细胞因子，改善免疫及内皮细胞功能，调节及恢复内环境稳态，更利于肝功能恢复及维护其他脏器功能。

（收稿日期：2013-02-24）