不同手术治疗结节性甲状腺肿的临床研究

摘要：目的 探讨不同手术方式治疗结节性甲状腺肿的临床疗效，为结节性甲状腺肿选择合理的手术治疗提供参考。方法 收集结节性甲状腺肿患者222例，分为全切组（n=38）、近全切组（n=87）、次全切组（n=47）、部分切除组（n=50）， 手术方式分别为：甲状腺全切术，甲状腺近全切术，甲状腺次全切术， 单纯病灶或腺体部分切除术。比较各组随访期间术后甲退、声嘶、术后复发的发生情况。结果 随访期间全切组患者术后并发甲退的发生率明显高于近全切组、次全切组及局部切除组（P

关键词：结节性甲状腺肿；甲状腺全切术；甲状腺近全切术；甲状腺次全切术

结节性甲状腺肿是外科常见病、多发病。可并发其他甲状腺疾病，包括甲状腺癌，手术是其主要治疗手段。以往的观点多主张行局部病灶或甲状腺部分切除术治疗，近期多数研究者认为宜行甲状腺近全切或全切术治疗[1]。本研究对222例行甲状腺手术治疗的结节性甲状腺肿患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年1月～2010年1月我院收治住院的结节性甲状腺肿患者222例。根据手术方法分为甲状腺全切组（全切组）、甲状腺近全切组（近全切组）、甲状腺次全切（次全切组）、单纯病灶或腺体部分切除组（部分切除组）。全切组38例，其中男12例，女26例；年龄23～69岁，平均（48.5±13.2）岁；伴甲亢8例，疼痛14例，声嘶6例，呼吸困难10例；B超显示病变位于两侧，呈多个结节，几乎无正常甲状腺组织。近全切组87例，其中男22例，女65例；年龄24～67岁，平均（47.1±12.6）岁；伴甲亢19例，疼痛32例，声嘶12例，呼吸困难24例；B超显示甲状腺组织内广泛分布粟粒状细小结节，有正常甲状腺组织。次全切组47例，其中男15例，女32例；年龄22～68岁，平均（47.9±12.9）岁；伴甲亢10例，疼痛18例，声嘶7例，呼吸困难12例；B超显示单个、较大的甲状腺结节。局部切除组50例，男17例，女33例；年龄23～70岁，平均（48.1±13.5）岁；伴甲亢11例，疼痛17例，声嘶8例，呼吸困难14例；B超可见单个的孤立甲状腺结节。

1.2方法 所有患者行全麻成功后，常规行颈前弧形切口，探查甲状腺情况，根据探查结果选择手术方式，全切组术中完全切除双侧甲状腺；近全组先行次全切除，再在残留腺体创面充分探查，将发现的结节逐一剔除，切除90%～95%的甲状腺组织；次全组术中切除双侧大部分甲状腺组织，保留10%左右；局部切除组仅仅切除包块或局部腺体，保留50%以上甲状腺组织。

1.3统计学分析 计数资料用百分比表示，采用χ2检验。α=0.05为检验水准。统计学软件采用SPSS 10.0软件包。

2 结果

2.1病理结果 222患者均经病理检查为结节性甲状腺肿，其中伴囊性85例，伴增生46例，单纯性结节性甲状腺肿155例。

2.2随访结果 222例患者均获得随访，平均随访时间为（2.3±0.9）年。全切组患者术后并发甲退的发生率最高，明显高于近全切组、次全切组及局部切除组，差异具有统计学意义（P0.05）；全切组患者术后无1例复发，明显低于近全切组（P

3 讨论

结节性甲状腺肿是颈部常见的恶性肿瘤，好发于中青年女性，其发病率约为4%～7%[2]，近年来呈逐年增加趋势，其复发率接较高，复发率为10%～30%[3]。手术是其主要治疗手段，由于结节性甲状腺肿病变呈弥漫性，难以彻底切除干净，术后易并发甲减、复发，因此对结节性甲状腺肿的手术治疗应谨慎选择。但近几年来，对已确诊为结节性甲状腺肿需行甲状腺手术治疗的患者，医师通过术前的甲状腺功能检查、彩超和CT检查可获得较准的信息，这为选择合理手术方式提供了依据。对那些无压迫症状，肿块较小并不影响工作和生活，无甲亢表现结节性甲状腺肿者可定期检查或服用甲状腺素治疗1～2年[4]。

研究表明，结节性甲状腺肿为双侧、多发且合并其他甲状腺病变者手术不彻底易增加复发率，因此术中应结合B超检查结果探查双侧甲状腺，尽可能的检出术前未发现的结节，减少术后假性复发率和遗漏合并的疾病。本研究结果显示，全切组术后随访期间复发率明显低于近全切组、次全切组、局部切除组，提示甲状腺全切术有利于降低术后复发术的风险，同时说明切除甲状腺组织越少，复发率则越高，其原因可能是：①术中结节未完全切除而造成假性复发；②甲状腺组织被过度破坏引起术后甲低，刺激TSH的分泌，导致甲状腺滤泡增生。相关文献报道，结节性甲状腺肿复发率较高，与手术切除甲状腺组织少，残留小病灶有关[5]。另外因甲状腺肿可伴有其他甲状腺疾病，术中应进行冷冻快速切片检查，并根据所获得诊断信息及时调整手术方案；对可能合并其他病变的手术标本宜多处取材，以免漏诊[6]。近年来，许多研究者认为，结节性甲状腺肿等良性疾病宜行甲状腺全切除、近全切除术，以最大限度的降低复发率，因此，对结节性甲状腺肿的治疗应提倡甲状腺全切、近全切或次全切，而摒弃局部切除和甲状腺部分切除术。

但从术后甲状腺减退发生情况来看，全切组发生率高达100%，而近全切组、次全切组均低于5%，局部切除组无1例发生甲退。提示随着甲状腺组织的切除范围的增加，其他相关并发症发生风险也相应增加。对结节性甲状腺肿相关并发症统计显示，甲减发生率为1～30%，喉返神经麻痹为0.3%～1.7%[7]。因此，为了减少复发率，则会增加甲状腺的切除范围，增加甲退发生风险。如何有效预防并发症的发生是甲状腺外科医生共同面临的难题。我们认为，手术时游离甲状腺上极，术中进行止血、结扎、钳夹、切断等操作时，尽可能靠近甲状腺腺体，辨清喉上神经，防止其受损伤。本研究222例患者中术后有4例出现神经麻痹，随访3个约左右均恢复正常，其原因可能是术后水肿压迫造成。游离甲状腺下极和峡部时，注意两侧喉返神经的走向并不一致，因此，仔细解剖，直视下切除腺体，可有效避免损伤喉返神经，本研究所有病例均无喉返神经损伤发生。游离切除甲状腺外背侧应确保甲状腺被膜完整，可防止误切甲状旁腺。

大多结节性甲状腺肿患者在甲状腺全切除后会发生甲退，需长期口服甲状腺素片治疗，但服用剂量应适当，并且定期复查甲状腺功能，均能获得满意效果[8]。另外，在确保无残留病灶情况下，尽可能保留正常甲状腺组织，亦可能降低甲退的发生率。

总之，甲状腺全切除术是结节性甲状腺肿手术治疗的方向，而近全切、次全切也是有效的治疗方法，应加以提倡，对术后发生甲退的患者，可终生服用甲状腺片或优甲乐。而甲状腺局部切除术由于患者术后复发率高应谨慎选择。

参考文献：

[1]邓如岗，王志明，吕新生，等.结节性甲状腺肿的外科治疗[J] .中国普通外科杂志，2004，13（5）： 333-345.

[2]纪光伟.甲状腺全切除术的现代观念[J].国际外科学杂志，2012，39（2）：136-138.

[3]何建苗，蒲永东，曹志宇. 结节性甲状腺肿术后复发原因及防治[J].中国普通外科杂志，2003，（10）：799-800.

[4]臧元星.结节性甲状腺肿100例外科手术治疗疗效分析[J]. 中国社区医师（医学专业，2013， 16（5）：116-117.

[5]梁辉，康洪林，姬宏斌. 结节性甲状腺肿术后复发再手术73例分析[J].中国实用外科杂志，2009，（02）：167-170.

[6]王庆晁. 现代甲状腺外科学[M].郑州：河南医科大学出版社，1998：254-255.

[7]殷放，张百萌，桂西青. 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断与治疗[J].中国医药，2009，（01）：68-69.

[8]周佳杰，田力平，刘亮，等.结节性甲状腺肿的手术指征与处理[J].中国血液流变学杂志，2012， 22（1）：78-79.编辑/哈涛