肾病治疗哲学思考和医案分析

1肾病治疗的微观辨证与宏观结合，反映了“联系”的哲学特性

微观辨证与临床表现的内外关联、中西医合参，体现了“联系”的哲学特性。在肾病诊治中的微观辨证有：镜下蛋白尿、血尿，血肌酐、胱抑素增高，血红蛋白减少，B超双肾萎缩，ECT肾小球滤过率下降，肾活检病理改变等。上世纪70年代沈自尹教授提出辨病与辨证相结合，得到了普遍认可。中医肾病的诊疗模式充分体现了“审病、辨证、治病”的有效结合。“审病”：即要充分运用现代先进的检测技术，明确疾病的诊断；“辨证”：综合运用各种先进检测技术，有效地利用所获得的客观信息（微观辨证依据）为临床辨证所用。“治病”：依据辨证的结果，确立治法和处方遣药。在选药方面应结合现代对中药药理药效学的研究结果，以提高用药的针对性，同时也应吸纳现代先进有效的治疗方法，以进一步提高临床疗效［6］。对IgA肾病而言，中医证型从气虚气阴两虚肝肾阴虚脾肾阳虚的演变过程一定程度上反映了肾病病理进行性加重的过程，与慢性肾小球肾炎病机转化规律：伤气伤阴阴阳两虚一致。一方面强调宏观辨证，即从病理分型肾病临床表现中医辨证特点为着眼点，研究病理分型肾病的发展分型（期）与中医辨证分型的关系，另一方面强调微观辨证，即从具体的病理环节入手，研究病理改变或表现与中医辨证分型的关系［7］。IgA肾病中相当一部分患者是在上呼吸道感染或胃肠道、泌尿系统感染后发病或复发，出现风热壅盛或肠胃、下焦湿热等证，继而表现为热伤血络，迫血妄行，而见肉眼血尿，故有学者提出从热毒论治IgA肾病，这也是微观辨证与宏观辨证，西医病理诊断与中医证侯相结合诊治肾病的典范［8］。

2肾病治疗中脾肾相关理论的合理性

脾肾相关理论最早见于《黄帝内经》。《素问五脏生成篇》云：“肾之合骨也……其主脾也。”《素问上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”此为后世论述脾与肾先后天辨证关系的依据。邓老推崇中医五行学说，从哲学的高度，肯定了中医“五行学说”朴素的辨证法因素，而五行学说的载体是“藏象学说”，从脏腑配五行，将人体的功能归纳为五大系统（五脏），内外环境都与这五大系统联系起来，并用五行生克关系表达五大系统的互相依存，互相制约的关系，用以解释生理、病理现象，指导诊断、治疗与预防。“联系”作为一般哲学范畴，通常是指事物或现象之间以及事物内部要素之间相互连结、相互依赖、相互影响、相互作用、相互转化等相互关系。由此而糐生的中医多靶点综合治疗及多因素考虑制定医疗方案，以及中医三因制宜及天人相应等理论也是出于万事万物复杂联系的特点而生。著名的国医大师任继学先生曾提出“喉肾相关论”，其核心是肾之本气自病，肾脏体用俱损，因外感或内伤致病。在外感中，感受外邪是喉肾相关的启动因子；经络连属是喉肾相关的物质基础。肾脏体用俱损是喉肾相关的病理结局［9］。不论是喉肾相关，还是脾肾相关，均说明了一个问题，即疾病的发生发展不是一个截面效应，而是多因素相互作用的结果。因此在临床灵活应用“脾肾相关理论”，肾病从脾论治及脾肾同治是充分合理，行之有效的。

3以脾肾相关理论为指导的肾病治脾医案

脾肾相关医案摘录：淀粉样变的中医辨证治疗。患者某，男，52岁，2014年1月21日初诊。主诉：尿检异常伴腹泄，乏力间作3年余。现病史：患者于2011年年初出现乏力、纳差，咳嗽，抗炎及中药治疗效果不佳，于2011年7月13日在深圳市某医院查尿检示：PRO3＋，BLD＋，24h尿蛋白定量42g，尿酸449mmol／L，泌尿系B超示：蹄铁形肾，轻度脂肪肝，于2011年7月26日在某医院肾活检示：淀粉样变性肾病。8月9日骨活检多部位考虑浆细胞明显增多，部分为不成熟性，伴骨髓淀粉样变，建议全身检查排除骨髓瘤及浆细胞增生性疾病。尿检示：Lambda轻链262m／L，gKappa轻链133mg／L胃镜示浅表性胃炎，心脏彩超示：左房增大，肺动脉瓣口及瓣下位置带状漂浮物。请心内会诊考虑上述物质为左冠状动脉出口。体感诱发电位示：双下肢SEP异常，血常规HGB126g／L，ALB349g／L，尿酸459mmol／L，PRO3＋，24h尿蛋白定量262g，血βMG255mg／L，考虑肾淀粉样变性，骨髓淀粉样变性、浆细胞增多症，给予VDT（硼替佐米＋地米＋沙利度胺）化疗方案2011年12月3日复查：24h尿蛋白定量29g，尿Lambda轻链262m／L，gKappa轻链下降，后自行停止上述治疗，间断服中药治疗。多次复查尿轻链阳性。于2014年1月21来我科门诊治疗，症见：头晕、神疲乏力、汗多，胃脘不适，指尖麻木，晨僵，大便溏泻，日3行以上，夜寐一般，舌暗苔黄腻，脉弦滑。

作者：祁爱蓉 杨曙东 李顺民 单位：广州中医药大学深圳附属医院