Essex―lopresti损伤合并肘关节脱位1例报告

Essex-lopresti损伤是指桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位，是一种非常罕见的前臂及腕、肘部同时受累的损伤[1]。英国Birmingham外科医生Peter Gordon Essex-Lopresti（1918-1951）首先描述这类骨折，故此得名。Levin认为该损伤约占所有桡骨头骨折的1%，所以临床上可因认识不足而在治疗上出现缺陷。本人在临床工作中诊治1例Essex-lopresti损伤合并肘关节脱位患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男性患者，35岁，因跌落伤致右肘、腕部肿痛、畸形2h入院。专科检查：右肘关节肿胀明显，关节至于半屈曲位，鹰嘴部向后方明显突出。桡骨小头处压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，肘后方空虚，弹性固定，屈伸活动受限。右腕关节肿胀，尺侧高耸畸形，压痛明显，弹性固定，屈伸活动明显受限，未扪及骨擦感，桡动脉搏动良好。手指活动无异常。皮肤感觉正常。末梢血运正常。其余肢体未见明显异常。X线片如图（1.2.3.4）所示。诊断：Essex-lopresti损伤合并肘关节后脱位。

图1 术前肘关节正位 图2 术前肘关节侧位

图3 术前腕关节正位 图4 术前腕关节侧位

1.2 方法 完善术前各项检查后，在臂丛麻醉下行肘关节后脱位手法复位，右桡骨小头骨折切开复位内固定术。术后行屈肘90°，前臂旋后位石膏外固定。

患者取仰卧位，右上肢外展，气压止血带止血。取右肘桡背侧长约7cm纵行皮肤切口，逐层切开皮下组织，深筋膜，伸肌总腱和环状韧带。术中显露桡骨近端，见桡骨头纵行劈裂多块，骨折移位明显。选取骨块中最大者，以2.0mm克氏针纵行固定，将其余骨块依次复位，选用AO2.0mmT型接骨板，将接骨板预弯朔型后贴附于桡骨近端外侧安全区内，应用6枚螺钉固定。术中屈伸活动肘关节时骨折固定确实、可靠，前臂旋转活动正常，冲洗切口后修复环状韧带及伸肌总腱，留置橡胶引流条，缝合皮下组织及皮肤全层，无菌纱布包扎。检查下尺桡关节复位良好，应用石膏托将前臂固定于屈肘90°、前臂旋后位。如图所示。

图5 术后肘关节侧位 图6 术后肘关节正位

2 病例分析

Esses-lopresti损伤合并肘关节后脱位病例十分罕见，其损伤机制主要是由于患者从高处坠落，手掌保护性的撑地，手臂在伸展时受到地面的强大反向纵向应力，使桡骨小头撞击肱骨小头，导致桡骨小头粉碎骨折，应力进一步释放，导致肘关节后脱位，同时破坏下尺桡关节及前臂骨间膜，并使得整个桡骨向近端移位。在诊断上，因该患腕、肘关节畸形表现明显，故很容易诊断，不易漏诊。而以往单纯的Esses-lopresti损伤，初诊时患者前臂和腕部的表现常不明显，医生的注意力往往多集中于肘部的桡骨小头骨折上，所以很多Esses-lopresti损伤未能在早期及时发现[2]。正因如此，在治疗上忽视了前臂骨间膜的损害以及腕关节的损伤，没有给予充分旋后位的石膏固定，导致前臂旋转功能及腕关节功能不能完全恢复。

该病例因充分考虑到其特殊性，故在治疗中遵循的基本原则是恢复或重建桡骨长度的同时复位、稳定下尺桡关节[2]。其中，恢复或重建桡骨长度更为首要。所以，我们首先应用2.0mm克氏针将桡骨小头较大的骨块与桡骨干固定，再逐步复位其他骨折块，恢复桡骨小头的外形，选用AO"T"型钢板牢固固定。因Esses-lopresti损伤存在上、下尺桡关节和整个骨间膜的撕裂，造成尺桡骨远近关节的稳定性完全被破坏，如果早期进行单纯桡骨头切除术，会导致桡骨向近端移位，并产生严重的前臂以及肘、腕关节疼痛，功能障碍。所以即便是粉碎性桡骨头骨折，也不应简单地将其切除，可考虑进行人工桡骨头假体置换[3]。对于下尺桡关节脱位应早期复位并固定，在恢复桡骨长度后，应对下尺桡关节进行闭合复位并检查其稳定性，如稳定则可用石膏或支具将前臂固定于充分旋后位，如不稳定则用克氏针拉力或螺定将其固定。前臂完全旋后位可有效维持下尺桡关节的复位，并使桡骨头完全与肱骨小头接触[4]，同时前臂骨间膜处于最大张力，有力保证愈后前臂旋后功能。对于骨间膜是否修复，目前学界并没有达成一致的共识，Failla等[5]虽然曾提出一期修补前臂骨间膜的重要性，但同时也指出一期修补骨间膜可能会引起前臂僵硬或尺桡骨之间骨桥形成。所以该病例我们并没有给予骨间膜特殊处置。

Esses-lopresti损伤合并肘关节脱位病例临床十分罕见，在治疗上因缺乏经验，容易把注意力集中放在肘关节复位、桡骨小头的复位和固定上，从而忽略对下尺桡关节脱位、前臂骨间膜损伤的治疗，导致愈后前臂旋转功能不良，腕关节功能受限，所以，认真学习并掌握该病的诊疗原则，就能最大限度的恢复腕、肘关节以及前臂的旋转功能。

参考文献：

[1]Esses-lopresti P. Fractures of the radial head with distal radio-ulnar dislocation report of two cases.J Bone Joint Surg（Br），1951，33：244-247.

[2]李庭，蒋协远，张力丹，等.Esses-lopresti损伤的诊断与治疗[J].中华医学杂志，2005，85（38）：2674-2677.

[3]韩琳，党育. Esses-lopresti损伤1例报告[J].中国骨与关节外科，2008，1（4，5）：344-347.

[4]Tejwani SG， Markolf KL， Benhaim P. Graft reconstruction of the interosseous membrane in conjunction with metallic radial head replacement a cadaveric study.J Hand Surg（Am），2005，30：335-342.

[5]Failla JM， Jacobson J， Holsbeeck MV， et al. Ultrasound diagnosis and surgical pathology of the toin interosseous membrane in foreaim fractures/dislocation.J Hand Surg（Am），1999，24：257-266.