股骨近端锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折

【摘要】：目的： 探讨应用股骨近端锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：回顾性分析我院2011年6月―2013年6月间收治156例股骨粗隆间骨折的临床资料，并进行疗效评估，对失效病例进行分析总结，不断提高股骨粗隆间骨折的治疗效果。结果：锁定加压钢板治疗156例患者，手术时间45-95分钟，平均55分钟，出血量80-150ml，平均100ml。术后随访6-24个月，156例病例得到随访。骨折愈合时间10-12W，平均11W。髋关节功能：优143例（91.7%），良7例（4.5%）差6例（3.8%），优良率96.2%。结论：锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折手术操作简单、创伤小、固定可靠、骨折愈合率高，效果满意，值得应用与推广。

【关键词】股骨粗隆间骨折 锁定加压钢板 老年

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0176-01

股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，随着社会老龄化，其骨折发生率也呈上升趋势。股骨粗隆间血运丰富，传统的保守治疗也能愈合，但长期卧床会导致肺部感染、压疮、深静脉血栓、尿路感染等严重并发症，其死亡率可达50%[1].手术能显著降低病死率及致残率，早期手术治疗及功能锻炼观点已被广泛接受。锁定加压钢板的设计遵循BO原则，锁定钢板不与骨面直接接触，减少了对骨界面的应力作用，保证了骨膜的血运。另外，螺钉与钢板的扣锁形成了一种框架结构，可对骨折进行有效支撑，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，可满足早期下床活动的需要，减少并发症的发生。我院2011年6月―2013年6月收治156例股骨粗隆间骨折，采用锁定加压钢板治疗，现回顾总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：156例患者，男72例，女84例；年龄65～95岁，平均74.5岁。根据Tronzo Evans分型[2]，Ⅰ型29例，Ⅱ型57例，Ⅲ型46例，Ⅳ型24例，均为闭合骨折。致伤原因：车祸伤47例，跌倒伤73例，其他伤36例；合并症：有98例合并两种以上的内科疾病，其中有糖尿病59例，高血压病65例，冠心病19例，肺部感染16例。伤后至手术时间6h～18d。

1.2 手术方法：手术在连硬外麻醉下，患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高15度，C型臂X线机监视下先使患肢作外展牵引再内旋复位，纠正患肢短缩、旋转畸形。复位良好后，于股骨大转子顶端向下作长约10cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，暴露股骨近端，充分显露大转子骨折端，再次对骨折部位进行牵引复位，选择合适长度的锁定加压钢板，于钢板普通孔处钻孔后拧入普通螺钉，然后于钢板近端旋入套筒后钻入3枚导针将钢板作临时固定，C型臂X线机确保其在股骨颈内，拔出导针后钻孔拧入锁定螺钉。剩余锁定孔分别钻孔后拧入螺钉，放置引流管后逐层关闭切口。

1.3 围手术期处理：术前均予以胫骨结节牵引或股骨髁上牵引制动，完善相关检查。有合并症者请相关科室会诊，积极治疗原有内科疾病，控制血压和血糖、改善心肌供血、控制肺部感染等使患者能耐受手术。术前2小时开始应用抗生素，至术后3-5天，为防治深静脉血栓形成，术后未用止血药，行抗凝治疗7-10天。24-48小时后拔除引流管。术后次日可摇床坐起，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，三天后用CPM机被动屈膝、屈髋活动，一周后可在床上主动屈髋。对于EvansⅠ型、Ⅱ型骨折，术后二周可持双拐下地不负重行走，EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，术后四周可持双拐下地不负重行走，待拍片证实有明显的骨痂生长后，方可逐步负重行走，平均11周后骨折愈合方可弃拐行走。另外，术后应避免患肢反复过度内收活动，还应加强全身抗骨质疏松的治疗。

1.4 随访和评估：术后定期随访复查，1、2、3、6、12、24个月，常规拍髋关节正侧位片。评估内容：骨折复位状况；钢板螺钉位置有无松动、断裂、退钉、穿出或切割股骨头颈；骨痂生成以及骨折愈合情况；有无髋内翻畸形、肢体短缩。关节功能评估按Harris髋关节功能评分标准[3]，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等4大项。90-100分为优，80-90分为较好，70-79分为良，70分以下为差。

2结果

加压锁定钢板治疗156例患者，手术时间45-95分钟，平均55分钟，出血量80-150ml，平均100ml。术后随访6-24个月，156例病例全部得到随访，骨折愈合时间10-12W，平均11W。150例内固定成功，其中7例（Ⅱ型1例，Ⅲ型2例）螺钉在股骨头中的位置向上移位，并轻度髋内翻。失效6例，2例（Ⅲ型1例，Ⅳ型1例）滑动超过20mm，并有髋内翻畸型大于100度，2例（Ⅲ型1例，Ⅳ型1例）螺钉穿出股骨头，1例（Ⅳ型）螺钉切割股骨头颈，1例（Ⅲ型）钢板断裂。末次随访评定关节功能：优143例（91.7%），良7例（4.5%）差6例（3.8%），优良率96.2%。

3讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的严重创伤，多伴有骨质疏松及多种严重合并症，患者一般状况较差。骨折处理须在全身状况允许的条件下进行，入院后积极行术前准备，包括术前的必要检查、治疗内科合并症及预防并发症，身体情况允许下尽快手术治疗。手术治疗的目的是骨折端坚强固定，重建骨的连续性和稳定性，以早期进行负重活动，避免或减少骨折间接引起的并发症[4]。能否早期活动取决于内固定的稳定性，Sonstegard等[5]认为影响骨折内固定系统强度的因素包括：骨骼质量、骨折类型、骨折的复位情况、内固定的设计、内固定的植入位置。外科医生能控制的只有骨折复位质量、内固定器械的选择及植入技术。

3.1内固定的选择

目前，股骨粗隆间骨折常用的手术固定方式有动力髋镙钉（DHS）内固定、股骨近端交锁髓内钉（PFNA）内固定、股骨近端锁定加压钢板（LPFP）内固定。

DHS作为髓外内固定钉板系统的代表，具备内在的角稳定性，同时具有动力性和静力性双重加压作用，且能保持良好的股骨颈干角，是治疗稳定老年股骨粗隆间骨折的“金标准”。但DHS内固定术中需要广泛暴露，创伤大，术中出血量多，老年患者难以耐受，术后易出现并发症[6]；其力臂较长，主钉为单钉固定，加上骨质疏松的骨骼对螺钉的把持力降低，固定欠稳定，对于不稳定股骨粗隆间骨折术后易出现股骨头切割、螺钉松动、钢板断裂、髋内翻、畸形愈合等并发症[7]。

PFNA为髓内中心性固定，负重力臂短。螺旋刀片在置入时自由旋转并尽可能使翼片周围松质骨压紧，使内固定-骨界面的质量增强，骨折稳定性好，有利于骨折愈合，并可早期行功能锻炼。但黄广聪等[8]认为，PFNA是针对西方人的解剖特点而设计的，内固定物的外翻角度较大，对于亚洲患者来说，在扩髓和插入主钉有一定困难，可能造成较大的损伤，髓腔狭窄的患者慎用。因其对术者操作技术要求高，以及对患者髓腔的要求，都在一定程度上限制其广泛使用。

LPFP是近年来开始逐渐使用的髓外内固定系统，其治疗股骨粗隆间骨折的特点有：

微创外科技术。针对股骨近端解剖特点设计的锁定钢板有形态贴切的接骨板设计，手术过程中无需进行接骨板预弯，小切口切开再插入锁定钢板，每个锁定螺钉借助导向器经皮钻入，通过接骨板与骨骼固定，创伤小，出血少，适合老年人体质差，手术耐受性差的特点；

锁定钢板仅以固定杆贴近骨面，接骨板与骨面无直接接触与压迫，减少对骨骼骨膜血运的破坏，利于骨折端的血供；锁定钢板的近端通过3枚锁定螺钉，呈现内收圆锥状，向股骨头方向内聚，能有效预防股骨头的旋转和拔出，并且对骨折端产生较强的支撑力，能防止髋内翻的发生；锁定的螺钉与钢板形成一个整体，转移了钉与钢板的力矩，应力可以通过钉颈部传导到骨折的两端，而且部分锁定螺钉还可以形成角度，增加了拔出的应力[9]，适合粉碎性骨折的治疗，典型病例见图一。患者可以早期离床、早期功能锻炼、早期下地负重，从而大大降低了并发症的发生率及病死率。

3.2 LPFP注意事项及失效分析

3.2.1 手术应在C型臂X线机监视下进行，术前良好的复位是手术成功的关键，骨折端的复位需确保颈干角>130°，尽量做到正、侧位均复位满意；注意避免颈干角、骨折块异位等方面的异常；准确地把握锁定钢板的长度及螺钉的深度、角度、方向；手术尽量采用闭合复位及小创口，减少手术创伤，提高疗效。

3.2.2 近端进入股骨颈内的锁定螺钉方向位置很重要。本组病例中2例螺钉穿出股骨头，1例切割股骨头颈，均因锁定螺钉方向位置不佳，钢板放置稍偏后，致螺钉打出股骨颈外。螺钉固定技术要求一次性打入成功，反复打入易使螺钉松动。强调手术应由具有相当经验的医师操作，掌握好穿钉技术。

3.2.3 注意小转子和股骨距内后侧皮质的复位，因其对骨折的稳定性起非常重要的作用。蔡迎峰等[10]认为小转子缺损是引起髋内翻的重要因素。术中对股骨上端后内侧有缺损的Ⅲ型、Ⅳ型骨折，小转子明显移位者，应尽可能予复位后用锁定螺钉固定，这样可明显增加骨折端的稳定性，得到良好复位固定。本组2例病例发生髋内翻，1例因小转子粉碎严重，复位不佳；另1例严重骨质疏松，股骨头颈与股骨干之间失去稳定性，固定不佳，导致髋内翻畸形，影响关节功能。

3.3 术后康复

术后康复对于治疗的结果有重要影响，制订完善的康复治疗计划，不仅能使患肢功能得到早期恢复，而且对患者的体能与各脏器恢复至关重要。要密切观察病情，及时发现并纠正重要脏器的功能障碍。术后尽早开始肢体的康复训练，包括肌肉的等长收缩与关节CPM机锻炼，不仅能使关节、肌肉在活动中恢复功能，还能有效防止下肢静脉形成、防止肺梗塞的发生。负重时间应根据骨折类型，移位程度，骨的质量及内固定质量来决定。本组1例Ⅲ型骨折患者，术后3周即下地负重行走，导致钢板在股骨颈内切割骨小梁造成钢板松动、钢板断裂，故不能盲目地指导患者过早下床负重行走，严重骨质疏松或不稳定骨折的患者，早期应在床上进行主动和被动功能锻炼，3～5周后视骨折愈合情况再扶拐下地不负重活动，待拍片证实有明显的骨痂生长后，方可逐步负重行走，平均11周后骨折愈合方可弃拐行走。否则无论内固定多么坚强，都不可避免地导致骨折端移位和畸形愈合，钢板断裂、松动、断钉等现象。

参看文献

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[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：709-710

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[9]杨傲飞，何承建，徐超敏.LCP与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：680-682.

[10]蔡迎峰，陈胜，张维，等.股骨小粗隆致损的生物力学评价及其临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178.