构建医疗安全无缝隙管理链

【摘要】以外科住院手术患者纠纷高发、病案甲级合格率低、门诊处方缺陷率高及医技申请单开具不规范、住院患者院内转科执行障碍等问题为例，指出运用以问题为本查找问题，以评判性思维分析问题，以6simga理论解决问题，并将有效方法制度化、规范化、程序化，最终达到工作流程与工作效能的现代化、绩效化，是安全管理的重要举措。

【关键词】以问题为本；评判性思维；6sigma管理；医疗安全；无缝隙管理

医疗质量和安全是医院始终面临的严峻而又紧迫的问题。近年来，我院在“医院管理年”、“病人百日安全”、“医疗质量万里行”等活动中，以“强化基础服务、注重质量安全”为宗旨，以问题为本、评判性思维、6sigma管理理论为依据，对医疗服务各个环节进行问题的查找、分析、循证、研讨，构建了医疗安全无缝隙管理链，使工作流程与工作效能达到了现代化、绩效化、规范化。

1查找问题：以问题为本理论的应用[1]

由哈佛大学医学院首创的“以问题为本” 的学习模式，是培养学习者以发现问题为驱动力，以解决问题为目标，展开问题调查以寻求解决问题的方法。

基于此理论，医院改变了以往一般性工作检查的惯性思维习惯，通过行政查房、专家组督察、科室发现、个人自察等方法，在关键环节、关键科室、关键人员、关键时间上，主动查找关键问题。同时，通过第三方监督的方式，发现医疗服务现存和潜在的问题，以进行有针对性的改进。

通过查找，我们发现，外科住院手术患者纠纷高发、病案甲级合格率低、门诊处方缺陷率高及医技申请单开具不规范、住院患者院内转科执行障碍等是当前的主要医疗安全问题。

2原因分析：评判性思维理论的应用[1]

评判性思维由德国法兰克福学派创立，是指对事件的解构分析能力和对情况的起因推断能力。其核心是在质疑和探究的基础上实现认识上的突破、超越和发展。

基于此理论，医院要求各职能科室与临床科室针对发现的问题，通过广泛收集资料，依靠团队智慧，以科学证据为基础，进行系统性分析，以寻求根本原因，进而制定有效的改善计划。如针对外科住院手术患者纠纷高发、病案甲级合格率低、门诊处方缺陷率高及医技申请单开具不规范、住院患者院内转科执行障碍等问题，职能科室将其反馈给员工，请员工根据问题立目标，运用评判性思维，结合自身的临床专业知识、经验和技能找出根本原因。包括：医务人员法律意识较淡薄，不能严格执行医疗核心制度，行为不规范；医务人员缺乏耐心，医患有效沟通有障碍；科室间对危重患者在专科问题上扯皮推诿；医务人员专业知识不精，导致误诊、漏诊；外科医生重手术、轻记录，运行病历书写不及时、不规范；外聘专家的诊疗行为不规范等。

3解决问题：6simga理论的应用

6sigma诞生于世界著名企业摩托罗拉公司，近年来被广泛应用于医学管理领域。其注重团队精神的建设与合作，倡导上下结合的持续改进，能最大限度地发挥团队中每个工作单元、每位职工的主观能动性,从而降低工作差错,使工作流程与工作效能达到最佳状态。

基于此理论，当原因确定后，由医务科、门诊部牵头，以大外科、大内科及医技科室的医师为改善主力，通过科学循证的研究，制定改善方案，并制定时间表进行跟进。

3.1针对外科住院手术患者纠纷高发：紧密连接外科住院手术患者流程缝隙[2]入院前：门诊做常规医技检查，住院处把关，按科室病种收治范围入院。入院后：查体，完善医技检查，明确诊断。手术前：制定详尽手术方案（必要时医务科参与），落实术前讨论，实施术前谈话无障碍医患沟通（重大手术在监控室沟通）。手术日：医务科专人把关当日手术病历，不符合规定者立即停止手术；由主刀医师、麻醉医师、手术室护士在术前、术中、术后共同进行手术安全核查，全麻患者留苏醒室观察至清醒。手术后：主刀医师床头观察病情，相关并发症反复沟通并签字；术后3天内上级医师必须查房指导，对超常规情况科室及时介入并立即上报主管部门。出院时：交代出院后注意事项。上述措施的落实，使外科住院手术患者的纠纷发生率由原来的的68%下降到25%。

3.2有效方法制度化医务科、门诊部组织专家组督查问题解决方法的效果。当方法证明有效后，即形成规范的工作流程或规章制度，使有效方法流程化、制度化、规范化。

4讨论

通过实践，大家一致认为，通过问题查找，运用评判性思维进行分析，努力达到6sigma管理目标，是一项日常安全管理的重要举措。首先，通过以问题为本的查找及对问题根本原因的分析，使医护人员知晓了如何识别问题及其风险。各科室结合自身特点分别制定了专科风险防范预案，规避了各种潜在风险；其次，基于评判性思维的逻辑推理，使管理者能够及早预见和洞察临床的各种问题，提高了管理者对问题的洞察力；再次，秉承科学循证观，在发现或预见问题后，通过文献查证、经验分享等，寻求问题解决的最佳方案，使问题得以彻底有效解决并触类旁通，提高了医护人员解决问题的能力；最后，强化了科室之间、员工之间的团结协作能力。在创建无缝隙医疗安全管理链的过程中，注重依靠集体智慧，充分释放话语权，最大限度地发挥了每位职工的主观能动性，培养了科与科、人与人之间的团结协作意识，凝聚了人心，保证了医疗服务程序的通畅[3]。同时，管理者应围绕质量的重点环节和关键部位，在质量、服务、安全、医患关系及社会焦点等方面进行进一步的研究，以确保病人安全，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

参考文献

[1] 李惠玲, 眭文洁，杨惠花，等.以问题为本构建护理安全管理链[J].江苏卫生事业管理，2007，3（18）：45-48.

[2] 郭端红，赵海平. 评判性思维的态度倾向性及影响因素[J].中华护理教育，2006，3（3）：135-136.

[3] 董文尧.质量管理学.?北京：? 清华大学出版社?，2006.407-422