间断并延缓撤离、直接撤离nCPAP对新生儿呼吸窘迫综合征呼吸支持效果的比较

【摘要】 目的：比较间断并延缓撤离、直接撤离经鼻持续气道正压通气（nCPAP）对新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的呼吸支持效果，旨在为NRDS的临床治疗提供参考。方法：选取NRDS患儿102例，随机分入A、B组，每组各51例。经机械通气并肺表面活性物质（PS）治疗，患儿病情稳定，且nCPAP参数达标并维持48 h，可考虑撤离nCPAP。A组予以间断并延缓撤离nCPAP，B组予以直接撤离nCPAP。比较两组撤离nCPAP失败率、再插管率、氧疗时间、住院时间、住院费用及治疗过程中的并发症。结果：A、B组撤离nCPAP失败率分别为5.88%、19.61%，再插管率分别为3.92%、15.69%，两组比较差异均有统计学意义（ 字2=4.32、3.99，P

【关键词】 新生儿呼吸窘迫综合征； 辅助通气； 撤机； 肺表面活性物质

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）是新生儿科的常见病种，以孕周不足37周的新生儿最为常见，《欧洲早产儿呼吸窘迫综合征管理指南（2013）》[1]推荐序贯“气管插管-表面活性物质-拔管无创通气”（Intubate-Surfactant-Extubate，INSURE）治疗。对于病情稳定的NRDS患儿，应尽早拔除气管插管，改用无创的通气方式[2]。目前，临床普遍采用经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）作为NRDS的初始呼吸支持模式[3]，截至目前关于nCPAP的撤离方式研究尚不多见。临床实践中，笔者比较了间断并延缓撤离nCPAP、直接撤离nCPAP对NRDS患儿的呼吸支持效果，结果显示间断并延缓撤离的支持效果可能更佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月-2015年12月在菏泽市牡丹区妇幼保健院新生儿监护室（NICU）符合条件的NRDS患儿102例，采用随机数字表法将纳入的患儿分为A、B组，每组各51例。A组中男27例，女24例；分娩时孕周（32.7±2.1）周，转入NICU时间（27.5±5.6）h，体质量（2.3±0.4）kg，

1 min Apgar评分（8.2±0.7）分，5 min Apgar评分（9.2±0.2）分。B组中男25例，女26例；分娩时孕周（32.5±2.2）周，转入NICU时龄（26.9±5.4）h，体质量（2.4±0.3）kg，1 min Apgar评分（8.3±0.6）分，

5 min Apgar 评分（9.2±0.1）分。本研究经医院伦理委员会批准，所有患儿监护人均自愿同意参加本研究，并签署知情同意书。两组患儿的性别构成、分娩时孕周、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 相关标准 （1）纳入标准：①符合邵肖梅等[4]主编的《实用新生儿学》第4版关于NRDS的诊断标准，Ⅲ～Ⅳ度，经过治疗目前已经符合应用无创通气的指征；②出生≤28 d；③患儿家属同意参加本研究。（2）排除标准：①由感染、胎粪吸入、湿肺或产时窒息、复杂性先天性心脏病、呼吸肌麻痹、其他先天畸形等明确原因导致的呼吸窘迫；②严重宫内感染、出血性疾病或出血倾向、遗传代谢病，或其他严重的疾病或并发症；③同期参与其他临床试验者。（3）脱落标准：①入院后24 h内死亡患儿；②中途转院或退出研究者；③资料不全影响疗效判断者。

1.3 方法 早期行常规治疗措施使新生儿度过极期[5]，包括进入NICU后均接受经口气管插管，连接瑞士哈美顿新生儿/小儿呼吸机给予正压通气支持，并早期给予猪肺磷脂混悬液（商品名：固尔苏，意大利凯西制药公司）治疗，剂量200 mg/kg，经气管导管一次性快速注入。应用美国GE多功能监测仪持续监测生命体征，监测动脉血气指标，及时调整机械通气模式及参数，维持血气指标基本正常和经皮血氧饱和度（SpO2）88%～95%。待临床症状及胸部X线片改善，呼吸机参数达到：吸气峰压（PIP）14～15 cm H2O，呼气末正压（PEEP）4～5 cm H2O，呼吸频率（RR）20次/min，吸入氧浓度（FiO2）0.21～0.30，此时中止机械通气，改行nCPAP辅助通气（英国EME公司Infant Flow System CPAP 呼吸机），参数设置：PEEP 5～6 cm H2O，依据上述SpO2目标范围或动脉血氧分压（PaO2）目标范围（50～80 mm Hg）调节FiO2。当患儿病情稳定，nCPAP参数降至：FiO2 0.21，PEEP 5 cm H2O，患儿自主呼吸平稳，无呼吸暂停，血气分析基本正常，SpO2 88%～95%，维持48 h，即可考虑撤离nCPAP[6]。（1）A组予以间断并延缓撤离nCPAP[7]：①撤离第1天：试停nCPAP 1 h/次，3次/d，期间鼻导管吸氧，参数设置：FiO2 0.23，流量0.5 L/min；②撤离第2天：若撤离第1天后患儿病情稳定，第2d改为每次试停nCPAP 2 h/次，3次/d，鼻导管吸氧，参数设置同第1d；③撤离第3天：若撤离第2天后患儿病情稳定，第3天改为试停nCPAP 3 h/次，3次/d，鼻导管吸氧，参数设置同第1天；④撤离第4天：若撤离第3天后患儿病情稳定，第4天直接撤离nCPAP。试停期间，若患儿病情不稳定，则改为前1天方案，逐步延缓直至完全撤离nCPAP，上述延缓撤离允许在1周内完成，继而完全改为鼻导管吸氧。（2）B组予以直接撤离nCPAP，改为鼻导管吸氧，参数设置同A组。

1.4 观察指标 （1）撤离nCPAP成功的标准：撤离nCPAP后，患儿鼻导管吸氧（FiO2 0.23，流量0.5 L/min），自主呼吸平稳，无呼吸暂停，SpO2 88%～95%，血气分析正常，至少维持7 d[7]。（2）撤离nCPAP失败的标准：撤离nCPAP后7 d内，出现以下任一情况均考虑为撤离失败，需要再行nCPAP治疗，甚至接受再次气管插管机械通气治疗：①患儿出现呼吸困难，如呼吸急促（持续>60次/min）、三凹征阳性；②有频繁呼吸暂停发生（>2次/h）；③对需氧要求增加（FiO2>0.40）才能维持SpO2 88%～95%，或血气分析显示PaCO2>55 mm Hg，且pH

1.5 统计学分析 使用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（x±s）表示，正态分布资料的组间比较采用非配对t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组患儿的观察指标比较 A、B组撤离nCPAP失败率分别为5.88%、19.61%，再插管率分别为3.92%、15.69%，两组比较差异均有统计学意义（ 字2=4.32、3.99，P

2.2 两组患儿的并发症发生情况比较 治疗过程中，两组均无患儿死亡，并发症主要包括VAP、败血症、肺出血、BPD等，未见颅内出血、早产儿视网膜病（ROP）等其他严重并发症，A、B组并发症发生率分别为52.94%、56.86%，比较差异均无统计学意义（ 字2=0.00～0.18，P>0.05），见表2。

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress sydrome，NRDS）又称新生儿肺透明膜病，多见于孕周不足37周的新生儿，因患儿肺发育不成熟、肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）合成与分泌不足[8]，由此导致肺顺应性下降，肺泡萎陷，肺泡内通换气功能不足，引发氧合功能不足及CO2潴留而致进行性呼吸窘迫，是早产儿最常见的呼吸危重症，也是导致早产儿死亡的主要原因之一[9]。

良好的呼吸管理是NRDS治疗成功的关键，也是决定早产儿近远期预后的重要因素[10]。目前，临床共识普遍推荐使用无创通气联合PS治疗轻中度NRDS[11]，循证医学（Evidence based medicine，EBM）证据表明该方案具有较好的临床疗效和较低的死亡率[12]。截至目前，关于nCPAP的撤离方式尚缺乏共识理念，国外报道有逐渐降低气道压力、逐渐增加脱离nCPAP时间（graded-time-off），或两者的结合等[13-15]。国内临床医师多依据经验或试探性撤离，如随着患儿病情的好转，逐渐降低相关参数直至撤离，进而改为高流量鼻导管吸氧，再切换到低流量鼻导管吸氧；也有直接改为低流量鼻导管吸氧，或直接不再予以吸氧。基于早产儿及NRDS的病理生理特点，并结合临床实践，本文认为由于NRDS患儿呼吸器官解剖结构及生理功能尚不成熟，呼吸肌力量薄弱，且出生后长时间内依赖呼吸机辅助呼吸，以及能量摄入不足[16]，一旦直接脱离nCPAP的支持，患儿呼吸系统可能难以满足机体需要，而因此诱发呼吸暂停。间断并延缓撤离nCPAP，在此过程中为患儿提供了一个渐进性的锻炼呼吸肌做功的机会，逐步加大呼吸肌做功的强度，由此提高了患儿呼吸器官脱机后的适应性，有助于减少呼吸暂停的发生。间断并延缓撤离nCPAP的目的在于降低撤离失败率，缩短有创机械通气和氧疗时间。文献[17]报道显示，一旦nCPAP撤离失败，患儿需要接受再插管行机械通气和更长时间的氧疗。

本文结果显示，A组撤离nCPAP失败率、再插管率，以及氧疗时间、住院时间、住院费用均少于B组，两组比较差异均有统计学意义（P

综上所述，可见间断并延缓撤离nCPAP对NRDS患儿具有较好的呼吸支持效果，适当延长了nCPAP的支持，降低了撤离nCPAP的失败率和再插管率，并未增加并发症的发生率，减少对氧疗的需求，缩短了住院时间，节省了住院费用，对NRDS的临床治疗具有一定的借鉴意义。

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（收稿日期：2016-07-15） （本文编辑：周亚杰）