头孢他啶致尿毒症患者神经-精神症状5例

【摘要】 目的 探讨尿毒症患者使用头孢类抗生素过程中发生精神-神经症状的原因。方法 对尿毒症维持性血液透析患者中应用头孢他啶后出现神经-精神症状5例的临床资料进行分析。结果 本组均为尿毒症维持性血液透析患者,均因感染使用头孢他啶,使用剂量符合药典规定,并作适当减量,均于用药3~5 d即出现神经症状,如不自主震颤、躁动不安、幻视等,停用该药或改其他类抗生素,临床症状消失。结论 慢性肾功能衰竭患者药物排泄速率减慢、血浆半衰期延长,加上头孢类抗生素与血浆蛋白结合、分布及代谢转化过程的改变对其代谢产生的影响,是造成药物在中枢神经系统内累积,发生精神-神经症状的主要原因。

【关键词】肾功能衰竭;头孢他啶;不良反应;脑损害

慢性肾衰竭患者(CRF)免疫力低下,各种感染很常见,抗感染治疗显得非常重要。头孢他啶作为第三代头孢菌素,其抗菌谱广泛,疗效确切,在维持性透析患者中使用广泛,但慢性肾功能衰竭的患者肾脏对药物的清除、排泄能力降低,临床应用抗生素时常忽略CRF对药物的影响,而引起不良后果。近年我院尿毒症维持性血液透析患者在应用头孢他啶出现神经-精神症状5例,现报告如下。

1 病历资料

1.1 病例1 患者男,66岁,糖尿病肾病,规律血液透析治疗3年(2-3次/周),2008年11月20日出现咳嗽、咳大量白色粘痰,无发热,胸片检查示双肺斑片状阴影,根据痰细菌培养选用敏感药物头孢他啶3.0 g日一次静点,治疗3 d后,患者咳嗽、咳痰症状明显减轻,但主诉有不自主的头部、手部颤抖,每天发作数次,每次持续数秒至数分钟,头部CT检查未见异常,请神经内科会诊排除脑部器质性病变,继续应用头孢他啶3.0 g日一次静点,患者头部、手部颤抖症状进行性加重,影响日常生活及睡眠,考虑药物所致,故停用头孢他啶,加强透析治疗,3 d后患者上述症状完全消失。

1.2 病例2患者女,78岁,糖尿病肾病,腹膜透析治疗1年,因患肺炎于2009年3月15日入院治疗,根据痰细菌培养选用敏感药物头孢他啶3.0 g日一次静点,用药5 d后,患者出现烦躁、胡言乱语等精神异常表现,头部CT检查未见异常,考虑与药物有关,故停用头孢他啶,改为其他抗生素治疗,并加强腹膜透析次数,3 d后患者精神症状消失,2周后治愈出院。

1.3 病例3 患者男,75岁,慢性肾功衰竭,尿毒症期,规律血液透析2年(3次/周),2009年7月9日因转移性右下腹痛10 h入院,临床诊断为急性阑尾炎,外科建议暂时消炎治疗,给予头孢他啶2.0日两次静点,并继续规律血液透析,用药第3天,患者突然出现幻听、幻觉,夜间不能入睡,并逐渐加重,时有神志不清,排除其他原因后考虑药物所致,停用头孢他啶,改为其他抗生素,并行血液透析滤过治疗后,患者上述症状明显好转,2 d后神经症状消失。

1.4 病例4 患者女,82岁,慢性肾功衰竭,尿毒症期,留置双腔静脉导管,规律血液透析1年(3~4次/周),2010年1月12日因透析时突然出现寒战、高热症状,考虑静脉导管感染,抽取双腔导管内血液及外周血液分别作血液细菌培养,并给予头孢他啶3.0 g日一次静点,继续规律血液透析,用药第3天,家属反应患者好像性情有明显改变,乱发脾气,挑剔,夜间不睡觉,第4天患者出现嗜睡,胡言乱语,但无高热、肢体活动障碍等,排除感染及头部器质性病变,考虑为药物所致,立即停用头孢他啶,并行血液透析滤过治疗,第5天血培养结果回报生长金黄色葡萄球菌,改用万古霉素治疗,停药2 d后,患者精神症状消失。

1.5 病例5 患者女,63岁,慢性肾功衰竭,尿毒症期,规律血液透析1年(2次/周),2010年4月6日受凉后出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状,到急诊化验尿中脓球(++),诊断为尿路感染,给予头孢他啶3.0 g日一次静点,用药4 d后,患者发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛症状明显减轻,自诉有面部肌肉不自主抽搐,双手颤抖,并有进行性加重趋势,经仔细询问病史及查体后,考虑为药物所致,停用头孢他啶,2 d后患者上述症状消失。

2 讨论

头孢他啶为第三代头孢菌素,主要从肾脏排泄,肾功能正常者很少发生中枢神经系统变化,在肾功能损害患者中,头孢他啶如果不减量,易出现神经精神症状[1]。

头孢他啶导致的神经系统的不良反应主要与用药剂量过大、高龄、肾功能减退、低蛋白血症[2]、透析剂量不足等有关。头孢他啶导致神经系统症状主要是因为其可拮抗中枢神经系统中抑制介质 r-氨基丁酸,当抑制性递质减少时,则中枢神经系统兴奋性增加,患者出现烦躁、兴奋及抽搐等神经毒性反应[2]。

上述5例患者均为老年,维持性血液透析、腹膜透析患者,在应用头孢他啶治疗时,已经考虑到老年、肾功能减退等因素,头孢他啶的剂量适当减量,但患者仍出现一系列神经、精神症状,在抗生素使用过程中一旦出现脑病症状要考虑到抗生素脑病的可能,早期诊断、及时停药,一般可很快恢复。本文5例均及时停药,并充分透析治疗,病情迅速恢复。

头孢他啶引起的神经、精神症状一般为可逆性,重在预防。对头孢他啶相关神经毒性处理的关键在于早期诊断,缩短从临床症状出现到确诊的间隔时间,及时停用致病药物。肾功能不全及老年患者应谨慎使用头孢他啶,尿毒症患者应结合透析情况制订个体化给药方案,以免导致严重神经毒性。

总之,对于老年患者和肾功能不全患者使用抗生素时应考虑以下几方面因素:①药物的代谢方式和排泄途径;②肾功能状况;③透析对该种药物的清除能力;④血中的药物浓度及有效药物浓度;⑤药物的肾毒性大小。

参考文献

[1] Perrara n,a bete P,Giordano M,et al. Neurotoxocity induced by cefepime in a very old hemodialysis patient.Clin Nephrol,2003,59:388-389.

[2] 刘双信,史伟.头孢他啶致慢性肾衰竭维持性透析患者中枢神经系统损害,中国血液净化,2010,4:186-189.