改良咽后壁组织瓣转移咽成形术60例

摘要目的：通过对改良咽后壁组织瓣转移咽成形术的回顾性分析探讨腭咽闭合功能不全的有效治疗方法。方法：对60例腭裂术后腭咽闭合功能不全患者，均在行常规专科检查、语音清晰度检测和音声特征分析后均接受了改良咽后壁组织瓣转移术。结果：60例患者的开放性鼻音都有不同程度的改善，语音清晰度从术前平均34%改善至65%。结论：改良咽后壁组织瓣转移术效果良好。

关键词腭咽闭合不全腭裂改良

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.110

临床实践中，腭裂整复术后仍然遗留语音障碍，即腭裂语音，表现为过度鼻音、鼻漏气，获得正常语音一直是腭裂治疗的最终目的，具有腭裂语音的患者部分是因为腭咽闭合功能不全(VPI)，需行咽成形术，重建良好腭咽闭合。对60例VPI患者进行改良咽后壁组织瓣转移术，效果良好，现报告如下。

资料与方法

2011年2月～5月收治施行改良咽后壁组织瓣转移咽成形术患者60例，男28例，女32例；年龄5～28岁，均为腭裂术后VPI患者。

手术前后评估：术前临床检查：腭部的长度，手术瘢痕，腭垂情况，扁桃体，软腭的活动度，咽侧壁和咽后壁的动度，软腭的硬度，腭咽腔的大小。本组病例均通过采用四川大学华西口腔医学院普通话构音测量表进行语音测试，并计算语音清晰度。所有病例经明确诊断为VPI后，进行手术治疗。术后3～6个月复诊，语音测试评估方法同术前。

手术方法：60例患者均行蒂在上的改良咽后壁组织瓣转移术，手术方法基本同王国民法［1］，将已制备的咽后壁组织瓣从鼻腔处穿插入软腭切口，咽后壁组织瓣黏膜对软腭鼻腔黏膜，咽后壁组织瓣肌肉对软腭肌肉分层缝合，此法避免咽后壁组织瓣肌肉层过薄，与软腭缝合不牢靠，同时缩小鼻腔创面。

术后处理：术后患者常有鼻通气不畅，除术中应操作轻巧外，止血必须彻底，供区缝合应正确无误，术后严密观察，给予心电监护，血压、脉搏监测至平稳。术后清醒4小时后进冷流食；常规应用抗生素2天；保持口腔卫生；术后常规无需拆线；患者平均术后住院3天(3～10天)。要求患者出院后3～6个月复诊并进行语音训练。

结果

普通话构音测量表测定结果，见表1。

[CSX]

表1普通话构音测量表测定结果

语音清晰度过度鼻音(例)

术前20%～55%58

术后45%～80%15

[BG）F][CSX%0，0，0，40]注：结果示术后的语音清晰度有较大提高，过度鼻音例数减少。[FK）]

讨论

VPI的发生机制及诊断：软腭及咽壁的肌肉对于正常音节的产生起着重要作用，腭裂患者因为腭帆提肌的附着位置异常，在发音时腭帆提肌不能抬高软腭至足够高度，而导致腭咽不能完全闭合，这就是腭咽闭合不全。VPI发生机制可能是因为解剖结构形态异常，如软腭过短，腭咽腔过深，肌肉发育严重不足，还可能是神经功能的异常，如有的患者腭咽肌群在发声时几乎毫无动度。VPI的诊断一般以语音师的主观判断为主要诊断依据，当语音师诊断有VPI时还应结合应用咽腔造影片、鼻咽纤维镜检等客观评价患者VPI的程度和类型［2］。部分学者认为腭咽腔闭合面积是诊断VPI重要依据，但它并非是诊断VPI的唯一标准。VPI严重地影响了语音音质和语音清晰度，但是VPI程度与过高鼻音、语音清晰度无明显相关性。

改良咽后壁组织瓣转移术：腭咽闭合的建立主要依靠腭部肌肉收缩使软腭上抬，致软腭与咽后壁贴合。肌环上抬在软腭中后1/3交界处最明显，该处亦称为“膝点”，硬腭后缘至膝点的长度才是腭咽闭合的有效长度。所以重建肌环，恢复其功能比恢复腭部形态更为重要。腭咽闭合不全的治疗方式由腭咽闭合不全严重程度决定，包括赝附体的应用及手术治疗。手术治疗是最常用的治疗方式，因其对语音改善的效果明确且对患者的依从性无要求。咽后壁瓣手术是多数学者公认的治疗腭咽闭合不全最有价值的手术方法之一。改良咽后壁组织瓣转移术，国内文献首先有王国民提出［3］，经临床实践，该术式操作简单、方便且更有效。此术式仅仅限于腭裂修复术后和先天性VPI患者，不能和腭裂修复术同时进行。行改良咽后壁组织瓣转移咽成形术60例后，临床结果表明，此术式明显改善了VPI患者的语音清晰度，降低了过度鼻音，此术式可以作为咽成形术首选的方法之一。

参考文献

1邱蔚六,张震康,张志愿.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社,2008:421.

2石冰,郑谦,等.唇腭裂临床治疗准则初探［J］.华西口腔医学杂志,2008,26(3):287-290.

3王国民,杨育生,蒋莉萍,等.改良咽后壁组织转移瓣在VPI患者的临床应用和研究［J］.实用口腔医学杂志,2001,17(6):519-521.

[ZK）][HT][FL）][HJ]