失眠的辨治体会

时间:2022-07-19 04:39:51

失眠的辨治体会

审证求因调虚实

情志变化太过是导致失眠的一个重要原因。历代医家多责之于心肾,谓心火不能下通于肾,肾阴不能上济于心,阴阳失交则入夜不寐。然失眠患者每以情志变化、精神刺激为主因,故与肝亦密切相关。

笔者认为此类顽固性失眠患者,虽属心神不安,必选安神之药,但不可不问虚实寒热,不可见失眠即加酸枣仁、栀子仁等安神类药,应强调辨证用药。此类患者以中青年为多,或平素肝阳偏旺,或嗜食辛辣烟酒,肥甘厚味,助肝火旺盛,扰乱心神;或长期情志不畅,有的患者对长期治疗悲观恐惧,或生活紧张,精神抑郁,常致肝气郁结,郁而化火,不仅上扰心神,而且致魂不入肝,表现为醒而不寐。也有因久病热病伤阴,或长期服用温通芳香、甘温滋腻之品耗伤阴津,所致心肾不交,心火亢盛,热扰神明,心烦失眠。但不论是心火、肝火、痰火,还是虚火上炎,均说明热扰心神是导致失眠的重要原因之一。故笔者审证求因、审因论治,屡有验效。

心肾并治辨脏腑

笔者认为治疗失眠要以养心安神为基本大法。以麦冬、白芍、酸枣仁、夜交藤、远志、合欢花、丹参为最常用药物。若心神过扰,不寐善忘,悲愁不乐,可用甘麦大枣汤加百合、莲子心。心阴不足者合用天王补心丸。失眠心烦,口舌生疮,夜间口干,属阴虚火旺者合用黄连阿胶汤之类。惊恐伤肾,肾主精,精生髓,“脑为髓海”,精不足者,脑失所养,失眠多梦,并有思维迟钝,耳鸣耳聋,两目昏花,神疲健忘,头晕腰酸等肾虚精亏的表现,可加入杞子、女贞子、菟丝子、补骨脂、熟地黄、肉苁蓉、龟板等;属水火不济、心肾失交,由此引起失眠者,可加熟地黄、吴萸肉、肉桂、黄连,使上下两济。肝主疏泄,有调节情志的作用,肝虚不能藏魂,魂不守舍,睡卧反侧、梦中惊惕,甚则魂摇神荡,宜加补肝镇肝之品如熟地黄、杞子、当归、白芍、珍珠母、龙齿。若肝肾两亏,可予滋水涵木或咸补甘缓之法。兼有胁胀胁痛者,应疏肝解郁,加香附、柴胡、郁金。肝与胆相表里,肝胆郁火,口苦、头痛、尿黄者,宜用栀子、桑叶、丹皮、柴胡、白芍清疏少阳。若脾胃虚弱,化源不足,营血衰少,气弱心虚,神倦无力者,加黄芪、党参、白术或加用归脾丸。

活血化瘀辨舌脉

四诊合参是诊断疾病的重要手段,望形体、切脉察舌在失眠辨治上也有重要的意义。如妇人肥盛多郁不得眠,从郁结痰火治,用温胆汤加柴胡、酸枣仁。叶天士说“交媾阴阳,当通胃府”,“惟胃为交通之路”,“必以交通之路有所窒凝”,宜选用半夏、茯苓、竹茹、枳实、黄连、木香、胆南星、钩藤。从心主血的传统观和现代医学关于增强大脑供血供氧、改善大脑功能,提高睡眠质量的看法,常在宁神安眠方药中加入丹参、鸡血藤,若舌紫或舌边瘀斑,加当归、桃仁、赤芍、益母草等活血化瘀之品,从而提高临床疗效。

例:患者,女,45 岁,公务员,于2007 年10 月24 日初诊。自述近1年来间断性失眠,自服安神补脑液、脑白金等多种保健品和安定片治疗效果不佳。近3个月来,因工作应酬频繁,精神紧张导致入睡困难,彻夜不眠。症见头昏,面赤烘热,心烦不宁,口干口苦,舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。四诊合参其病机为心肝郁火,上扰心神。药用黄连12g,牛膝15g,干姜10g,栀子10g,柴胡10g,生地15g,麦冬12g,太子参30g,神曲15g,6剂,水煎服,日1剂,分2次温服。1周后患者前来复诊,诉睡眠明显改善,精神较前转佳,无头昏等不良症状。嘱其继服5剂巩固疗效,放松心情,消除顾虑。数周后,患者前来诉失眠未再复发。按:综观本例病史、诱因、症状、舌脉等,乃心肝郁火、上扰心神所致顽固性失眠,故笔者以清心疏肝为主,佐以滋阴安神之品,使其心火降,肝郁解,诸症痊愈。

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