失眠的辨治体会

审证求因调虚实

情志变化太过是导致失眠的一个重要原因。历代医家多责之于心肾，谓心火不能下通于肾，肾阴不能上济于心，阴阳失交则入夜不寐。然失眠患者每以情志变化、精神刺激为主因，故与肝亦密切相关。

笔者认为此类顽固性失眠患者，虽属心神不安，必选安神之药，但不可不问虚实寒热，不可见失眠即加酸枣仁、栀子仁等安神类药，应强调辨证用药。此类患者以中青年为多，或平素肝阳偏旺，或嗜食辛辣烟酒，肥甘厚味，助肝火旺盛，扰乱心神；或长期情志不畅，有的患者对长期治疗悲观恐惧，或生活紧张，精神抑郁，常致肝气郁结，郁而化火，不仅上扰心神，而且致魂不入肝，表现为醒而不寐。也有因久病热病伤阴，或长期服用温通芳香、甘温滋腻之品耗伤阴津，所致心肾不交，心火亢盛，热扰神明，心烦失眠。但不论是心火、肝火、痰火，还是虚火上炎，均说明热扰心神是导致失眠的重要原因之一。故笔者审证求因、审因论治，屡有验效。

心肾并治辨脏腑

笔者认为治疗失眠要以养心安神为基本大法。以麦冬、白芍、酸枣仁、夜交藤、远志、合欢花、丹参为最常用药物。若心神过扰，不寐善忘，悲愁不乐，可用甘麦大枣汤加百合、莲子心。心阴不足者合用天王补心丸。失眠心烦，口舌生疮，夜间口干，属阴虚火旺者合用黄连阿胶汤之类。惊恐伤肾，肾主精，精生髓，“脑为髓海”，精不足者，脑失所养，失眠多梦，并有思维迟钝，耳鸣耳聋，两目昏花，神疲健忘，头晕腰酸等肾虚精亏的表现，可加入杞子、女贞子、菟丝子、补骨脂、熟地黄、肉苁蓉、龟板等；属水火不济、心肾失交，由此引起失眠者，可加熟地黄、吴萸肉、肉桂、黄连，使上下两济。肝主疏泄，有调节情志的作用，肝虚不能藏魂，魂不守舍，睡卧反侧、梦中惊惕，甚则魂摇神荡，宜加补肝镇肝之品如熟地黄、杞子、当归、白芍、珍珠母、龙齿。若肝肾两亏，可予滋水涵木或咸补甘缓之法。兼有胁胀胁痛者，应疏肝解郁，加香附、柴胡、郁金。肝与胆相表里，肝胆郁火，口苦、头痛、尿黄者，宜用栀子、桑叶、丹皮、柴胡、白芍清疏少阳。若脾胃虚弱，化源不足，营血衰少，气弱心虚，神倦无力者，加黄芪、党参、白术或加用归脾丸。

活血化瘀辨舌脉

四诊合参是诊断疾病的重要手段，望形体、切脉察舌在失眠辨治上也有重要的意义。如妇人肥盛多郁不得眠，从郁结痰火治，用温胆汤加柴胡、酸枣仁。叶天士说“交媾阴阳,当通胃府”，“惟胃为交通之路”，“必以交通之路有所窒凝”，宜选用半夏、茯苓、竹茹、枳实、黄连、木香、胆南星、钩藤。从心主血的传统观和现代医学关于增强大脑供血供氧、改善大脑功能，提高睡眠质量的看法，常在宁神安眠方药中加入丹参、鸡血藤，若舌紫或舌边瘀斑，加当归、桃仁、赤芍、益母草等活血化瘀之品，从而提高临床疗效。

例：患者，女，45 岁，公务员，于2007 年10 月24 日初诊。自述近1年来间断性失眠，自服安神补脑液、脑白金等多种保健品和安定片治疗效果不佳。近3个月来，因工作应酬频繁，精神紧张导致入睡困难，彻夜不眠。症见头昏，面赤烘热，心烦不宁，口干口苦，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。四诊合参其病机为心肝郁火，上扰心神。药用黄连12g，牛膝15g，干姜10g，栀子10g，柴胡10g，生地15g，麦冬12g，太子参30g，神曲15g，6剂，水煎服，日1剂，分2次温服。1周后患者前来复诊，诉睡眠明显改善，精神较前转佳，无头昏等不良症状。嘱其继服5剂巩固疗效，放松心情，消除顾虑。数周后，患者前来诉失眠未再复发。按：综观本例病史、诱因、症状、舌脉等，乃心肝郁火、上扰心神所致顽固性失眠，故笔者以清心疏肝为主，佐以滋阴安神之品，使其心火降，肝郁解，诸症痊愈。