延迟性脾破裂23例诊治分析

【摘要】目的：分析延迟性脾破裂的发病机制及诊治方法。方法：对23例延迟性脾破裂病例进行回顾分析。结果：本组23例患者手术治疗19例，其中脾切除14例，脾部分切除2例，脾修补术2例，自体脾片网膜内移植1例，保守治疗4例，全部患者均痊愈出院。结论：提高对延迟性脾破裂的认识，提高诊断水平是减少误诊的有效方法，正确的治疗方法选择，可以减少并发症的发生。

【关键词】延迟性脾破裂；诊断；治疗

The Analysis of Diagnosis and Treatment of Twenty-three Delayed Splenic Rupture/LIU Lei.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：117-118

【Abstract】Objective： To study the pathogenesis and treatment of delayed splenic rupture. Method：We analyzed 23 patients of delayed splenic rupture through retrospective study. Result： Among the 23 patients，19 were performed surgical treatment，14 cases received splenectomy ，2 partial splenectomy ，2 cases simple splenorrhaphy，and 1 case.Rest of the 4 patients received conservative treatments. All the 23 patients were healed up and left the hospital. Conclusion：Improving the consciousness of delayed splenic rupture andthe level of diagnosis are helpful to reduce the occurrence of misdiagnosis； The best therapy choice could decrease complications effectively.

【Key words】Delayed splenic rupture；Diagnosis；Therapy

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.058

延迟性脾破裂在急诊工作中并不少见，是外伤性脾破裂的一种特殊类型，但是因早期症状不典型，极易发生漏诊和误诊，出现并发症及死亡的比例较高。随着现代社会的发展，发病率有上升的趋势，各类相关报道逐渐增多，现将2005-2012年本科收治的延迟性脾破裂23例资料报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共计23例，其中男15例，女8例，年龄41.2岁。致病原因：车祸外伤10例，打击6例，坠落伤5例，原因不清2例。发病时间：除2例原因不清外，均在受伤后2 d以上，其中2~7 d 11例，8~14 d 8例，>15 d 2例。

1.2临床诊断本组有7例受伤后在我科或其他医院进行诊治，当时有左上腹或左季肋区疼痛，并行相关检查未发现明显异常，离院后经过一定时间出现突发剧烈左上腹疼痛，再次就诊，其他患者受伤后症状轻微，疼痛均自行缓解，未予诊治，出现剧烈腹痛后首次就诊。全组患者查体均有腹肌紧张，左上腹或全腹压痛，反跳痛，就诊时或1 h内出现心率增快>120次/min，血压下降，失血性休克表现者9例。血常规检查Hb

1.3治疗患者入科后均给予液体复苏治疗，使用止血药物，监测生命体征，红细胞压积及Hb含量，其中4例经保守治疗，生命体征平稳，血流动力学指标稳定，红细胞压积及Hb含量稳定，未行手术治疗，其余患者治疗中出现休克不能纠正或短时间内血压上升，很快就下降；红细胞压积及Hb含量进行性下降等，采取手术治疗，术中根据脾脏损伤情况采用不同手术方式，其中脾切除14例，脾部分切除2例，脾修补术2例，自体脾片网膜内移植1例。

2结果

本组患者4例保守治疗，均给予补液（晶体，胶体），成分输血，止血药物，抗生素、营养支持等应用，监测生命体征，动态监测血常规，定时影像学复查等治疗，患者绝对卧床2周，出院后2周复查一次，半年内禁止剧烈运动，随诊半年均无异常。手术患者术后无爆发性感染，无死亡病例，均治愈出院。

3讨论

3.1概念及机理延迟性脾破裂又称继发性脾破裂，是指外伤后48 h以上出现症状的脾破裂。其发病机制主要有：（1）大多数患者为包膜完整，包膜下实质挫伤，随着出血量增加，包膜破裂，引发症状；（2）脾脏破口较小，出血缓慢，持续一段时间才出现症状；（3）脾脏完全破裂，但是凝血块或周围组织粘连形成血肿，因为某些原因破裂引起症状[1]。

3.2诊断1977年大山廉平总结延迟性脾破裂主要有3种征象：Kehr征（左肩牵涉痛）、Balance征（左上腹固定浊音）、Tyedelenberg征（里急后重，提睾肌收缩致）。1964年Lorimer指出延迟性脾破裂三联征：无明显出血原因的出血；左侧膈肌升高或活动受限；胃底或胃体有充盈缺损[2]。延迟性脾破裂典型的症状是腹痛-缓解-突发剧烈腹痛，缓解期长短不一，80%在受伤2周内，个别长达数月或数年，早期症状较轻和不典型，所以早期极易误诊或漏诊。缓解期中，患者往往没有留院观察，发病时周围环境复杂，易造成不能及时前往医院就诊，容易发生休克导致死亡。所以在患者发生左上腹、左季肋区或左侧腰背部外伤后，作为急诊外科医师要提高警惕，尽量让患者留院观察，尤其有左9、10、11肋骨折时[3]。如患者不愿留院，一定告知患者如有左上腹剧烈疼痛时，一定及时来院复诊。在接诊患者时，如有可疑，一定详细询问病史，注意有无左上腹外伤史，同时仔细体格检查，及时查血常规，注意红细胞压积和Hb含量。诊断性腹腔穿刺是必须进行的操作，此操作简单快速，阳性率较高，但出现阴性结果时也不能轻易下结论，必要时重复穿刺或行腹腔灌洗，有报道延迟性脾破裂阳性率达96%~99%[4]，此方法是诊断内脏损伤的基本方法，但上诉方法无法对损伤器官定位，也不能判断损伤的严重程度[5]。X线检查可以观察到左侧膈肌抬高，活动受限、左上腹密度增加等表现，对诊断有一定的意义，B超检查简单易行，携带方便，无创，可重复性高，可以发现脾脏包膜下或脾实质内低回声，脾形态变化及腹腔内积血，阳性率较高，但是仍然有一定的局限性，如早期破损较小时不易发现。CT检查能清晰的显示脾脏的形态，对包膜下及脾实质损伤有重要的诊断意义，CT检查阳性率也较高，但是也有漏诊的可能[6]，笔者认为如怀疑脾破裂，首选检查应为B超。本组23例患者行B超或CT检查均显示阳性。另外有一些检查对脾破裂出血也有一定的价值，如核素扫描、选择性腹腔动脉造影等，因脾破裂大多为急症，上诉检查大多较复杂，对病情进展缓慢、诊断困难的患者可以适当考虑。复习文献，总结经验，笔者认为延迟性脾破裂诊断依据主要有以下几点：（1）既往外伤史，尤其是左季肋区外伤史；（2）腹痛-缓解-突发剧烈腹痛症状；（3）全腹或左上腹肌紧张、压痛等体征；（4）腹腔穿刺有不凝血，或腹腔灌洗阳性；（5）辅助检查B超或CT等影像学改变；（6）实验室检查红细胞压积下降，Hb含量下降等。