谈小儿先天髋关节脱位手术治疗

摘要：先天性髋关节脱位是运动系统畸形的病症之一，也是小儿骨科的常见病和多发病，治疗方法很多。本文主要综述了先天性髋关节脱位的手术治疗的最新进展。

关键词：先天性髋关节脱位；手术治疗

先天性髋关节脱位（CDH又称为发育性髋关节脱位（DDH）是一种对儿童健康影响较大的病变，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位的治疗较为棘手，CDH手术治疗方式和手段很多，各有优缺点，各种术式的选择较难把握。本文拟对CDH常用手术方式的选择及最新进展进行综述。

1发病概况及病理病因

CDH的发病率，国内外有许多报道，国外发病率为5%-28%，而国内报道的发病率为0.39%，不同种族和地区间的发病情况相差较大，女孩和男孩的发病率之比为6：1，北方地区的发病率高于南方地区，患儿左侧的发病率较右侧高一倍。

CDH的发病原因尚未阐明，研究表明它可能与遗传因素有关，外伤也是造成CDH的原因之一。 CDH的主要病理变化随年龄增长而不同，可以分为站立前期和脱位期。

有许多理论阐述先天性髋关节脱位的病因，如机械因素、内分泌诱导的关节松弛、原发性髋臼发育不良和遗传因素等。臀位产时有异常屈髋的机械应力，可导致股骨头后脱位。韧带松弛曾被认为是重要发病因素，妊娠后期母亲雌激素分泌增多会使骨盆松弛，有利于分娩，也使子宫内胎儿韧带产生相应松弛，在新生儿期较易发生股骨头脱位。但很难以单一的因素来解释本病的原因，一般认为遗传和原发性胚质缺陷对发病可能起重要作用。胎儿的髋关节开始是间质性软骨形成的裂隙，先呈深凹圆形，然后逐渐变浅，呈半圆形。出生时，髂骨、坐骨及耻骨仅部分融合，髋臼窝极浅，所以分娩时胎儿髋关节有很大的活动幅度，以使胎儿容易通过产道。因此，胎儿在出生前后这段时间内，最容易发生髋关节脱位。若胎儿下肢置于伸直内收位，则股骨头不易置于髋臼的深处，极易脱位。

2分类分期

根据股骨头与髋臼的关系，CDH可分为3类：①先天性髋臼发育不良；②先天性髋关节半脱位；③先天性髋关节全脱位。根据病因，CDH可分为2类：①畸胎型；②真性型。根据Growe分级标准，CDH可分为3期：I期，脱位50%以下；II期，脱位50%～70%；III期，脱位75%～99%。根据Zionts分级标准，CDH可分为4级（即4度）： I级为股骨头骺核位于两侧Y形软骨顶点的连线（即Y线）以下而在髋臼外上缘之外；II级为股骨头骺核位于Y线与平行于Y线的臼上缘平行线之间； III级为股骨头骺核位于臼上缘平行线高度； Ⅳ级为股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成。临床上一般采用Zionts分级标准，其具有分类清楚、客观性强的优点，对于CDH患者的临床治疗具有十分重要的意义。

3常用手术方式的选择

常用的手术方式包括髂骨截骨术（Salter手术）、骨盆内移截骨术（Chiari手术）、髋关节囊周围髂骨截骨术（Pemberton手术）及髋臼造盖术等。

3.1髂骨截骨术 Salter手术是以耻骨联合为中轴的髋臼转向截骨术，适用于头臼比例适当，髋臼指数45°、头臼不对称的患儿很难获得中心复位，甚至失败。

3.2骨盆内移截骨术 Chiari手术是7岁以上患儿的理想手术方式，是其他手术失败后的补救性手术。该手术通过髋臼上方截骨，使截骨远端向内移位而增加髋臼容积，对股骨头的包容和关节的稳定需用2枚克氏针固定髂骨。此法的主要作用是加深髋臼，扩大股骨头负重部位与髋臼顶部的负重面，增加髋关节的稳定性；因为未加盖，避免了以往加盖术植骨块脱出的缺点；由于负重力线的改变，患者负荷减轻，既起到缓解疼痛的目的，又保留了关节活动度。但术后"同臼不同心"，易发生退行性变关节炎。

3.3髋关节囊周围髂骨截骨术 Pemberton手术适合于髋臼较大而股骨头相对较小，髋臼指数>40°者。该术式自髂前下棘上方开始，在髋关节囊上方0.5cm处平行于关节囊，向后弧形切开外板骨质至坐骨大切迹前方，自髂前下棘上方至弓状线切开内板骨质，由外侧弧形向"Y'，软骨截骨，将髋臼向下、外、前方旋转，植骨块嵌入截骨间隙。它是一种从内侧入路治疗CDH的手术方法，优点是可在直视下处理影响复位的髂腰肌、关节囊和髋臼的病理变化，具有手术损伤小、复位率高、大部分病例可达到同心圆复位、股骨头无菌性坏死率低和失败后不影响施行其他手术的优点。但该手术不能纠正股骨前倾角，也不能改变髋臼指数，因此仍有一定的局限性。

3.4髋臼造盖术 髋臼造盖术是常用的手术方式，适合于臼浅小、股骨头大、髋臼指数>40°及髋臼后壁严重发育不良者。该方式既能清除臼内纤维肉芽组织、圆韧带，又紧缩重叠关节囊，使头稳定于臼内，因而既能改善髋臼指数，增加髋关节稳定性，又能恢复头臼的正常解剖关系，促使股骨头正常发育。常用的造盖术有插入式及贴附式两种。

插入式髋臼造盖术可在髋臼上方0.5～1.0cm处，沿关节囊附着点做弧形截骨，骨瓣长3～4cm、宽1. 5cm，用弧形骨刀顺着髋臼弧度深人截骨，直到髋臼底部Y形软骨水平。在截骨中要注意骨刀勿穿通髂骨内板和髋臼软骨。用弧形骨刀将骨瓣向下、向前翻转，向下翻转角度视术前髋臼角度而定，一般情况下翻转30°左右即可。在骨瓣上方插入自体髂骨块，骨块上方再插入1～2块支撑的立式自体或同种异体骨块，1～2枚克氏针内固定，以保证插入骨块的斜度和支撑力。

贴附式髋臼造盖术自髂翼切取全厚骨块，修剪为2～3块，紧贴真性髋臼上缘、髂骨外缘剥离关节囊，用2枚克氏针将植骨块紧贴真性髋臼上缘、髂骨外缘固定。也可将所取全厚骨块修剪成平面似一宽柄菜刀状，紧贴真性髋臼上缘关节囊外从前向后于髂骨凿一骨槽，将髂骨块内板凹面向下，其相当刀刃部分嵌人骨槽内，并向下倾斜10～15°，相当于刀柄部分伸向髋臼后方，用2枚克氏针贯穿固定。

近年来，CDH的各种术式和辅助治疗手段的实验研究和临床探索取得了一定的进展，但各有优缺点。其中，髋臼造盖成形术以其安全、简单、临床疗效良好及维持时间较长的优点获得了许多学者的肯定，有望在临床上得到更加广泛的应用。今后必须进一步从临床和科研两个方面继续探索CDH的有效治疗方式，特别是应进行深入细致的循证医学研究，不断寻找和探索新的治疗方式和手段；同时还要注意采取各种措施，如术前的认真检查诊断、术中的精细操作、术后的细致护理及加强患者的早期功能锻炼，以防止手术并发症的发生[1-3]。

参考文献：

[1]臧虎，唐成林，张翘，等.先天性髋脱位4种手术疗效的比较[J].中国骨伤，2003（07）.

[2]金卫国.手术治疗大龄儿童先天性髋关节脱位12例[J].实用骨科杂志，2003（02）.

[3]王自立，赵浩宁，陈军，等.改良Salter手术及改良贝氏石膏治疗先天性髋关节脱位的远期疗效观察[J].第四军医大学学报，2003（04）.编辑/孙杰