一例颅内静脉窦血栓患者的护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0372―02

颅内静脉窦及脑静脉血栓形成：是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病，统称脑静脉血栓（CVT）。 任何年龄均可发病，但多见于老年人和产褥期妇女。 病变部位不同，临床表现各异，由于静脉窦血栓发生的部位、范围、阻塞速度、发病年龄、病因不同，其临床表现多种多样。但共同的常见临床表现包括颅内高压症状、卒中以及脑病症状。 头痛是颅内压增高最常见的临床表现，有时是唯一的表现。

现将我科收治的一例颅内静脉窦血栓形成患者的护理总结如下：

患者，男性，26岁，朝鲜族

主诉：“腰痛15天，腹痛、皮疹5天”。现病史：于2012年11月20日入住血液内科。当时查体：无贫血貌，巩膜无黄染，全身皮肤黏膜见散在瘀斑，掌指部见散在皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨下端压痛阴性。当时诊断为血小板减少症，尿路感染。于23日夜间20：30分出现恶心、呕吐，伴有头晕、头痛、症状，查体：T37.2℃，血压110/70mmHg，颈项强直，kernig症阳性，行头部CT结果未见异常。请神经内科会诊后，考虑颅内压增高，给予甘露醇静点后症状缓解。24日患者仍诉有恶心、呕吐、头痛症状，查体：T37.3℃，血压112/70 mmHg，仍有颈项强直及病理反射出现。为查明原因，行腰椎穿刺术，测脑脊液压力300mmH2O，脑脊液检查：糖3.3mmol/L，蛋白定量285mg/L，氯化物122mmol/L.头部MRI示左侧枕叶大面积异常信号，左侧横窦信号增多，待查静脉窦血栓，不排除脑炎。因病情危重于24日15时转人NICU病房。当时患者神志清醒状态，T37.0℃， 血压114/62mmHg，言语清，双瞳等大同圆，光反射灵敏，四肢肌张力V级，颈项强直，定向力，记忆力尚可。仍自诉头痛、恶心、呕吐。

既往史：继往健康

家族史：无遗传病史

诊断为颅内静脉窦血栓 血小板减少症 尿路感染

1治疗措施

1.1降颅内压-- 20%甘露醇250ml 日3次静点

1.2抗病毒----生理盐水250ml加更昔洛韦0.2g 日2次静点

1.3消炎治疗---生理盐水100ml加头孢西丁钠2g 日2次静点

1.4抗凝治疗----低分子肝素钙0.4ml 日2次皮下注射

1.5脑神经营养治疗--生理盐水250ml加单唾液酸四已糖神经

节苷酯40mg 日1次静点

2护理诊断

入住N-ICU 1-3天

2.1疼痛 与颅内压增高有关

2.2潜在并发症 颅内出血、脑疝

2.3营养失调-低于机体需要量 与呕吐、进食少有关

2.4知识的缺乏 与缺少疾病的相关信息有关

病情变化

患者于11月27日10时突然呼吸停止，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。同时双侧瞳孔不等大，右侧2mm，左侧5mm，对光反射均消失。神志处于昏迷状态，GCS评分3分，四肢肌力查不清。诊断为颅内静脉窦血栓、脑疝形成。28日患者病情仍危重，神志昏迷状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，双瞳直径6mm均对光反射消失，使用升压药后血压90/50mmHg。

护理诊断

入NICU3-4天

2.4.1意识障碍 与颅内压增高致脑血循环障碍有关

2.4.2清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰有关

2.4.3气体交换受损 与缺氧、微循环障碍、呼吸型态改变有关

2.4.4排尿异常 与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

3护理措施

3.1疼痛

卧床休息，保持室内安静，减少探视，避免不必要的搬动。与患者聊天或播放患者喜爱的音乐等分散患者注意力。

3.2营养失调

评估病人营养状态，尽量选择适合病人口味的食物鼓励病人少食多餐

3.3 潜在并发症的危险

3.3.1卧床休息，床头抬高300。

3.3.2密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化，保持情绪的稳定，避免剧烈咳嗽，保持大小便的通畅。如头痛加重，意识从清醒转为昏迷，呼吸深而大等提示病情加重及时报告医生。

3.3.3观察有无恶心、呕吐等症状，呕吐时观察是否喷射性，观察呕吐物的颜色、气味、性状及量，保 持呼吸道通畅 ，呕吐时头偏一侧，及时清除口鼻 腔分泌物。

3.4知识的缺乏

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗、用药等。使用低分子肝素时，指导患者及家属不可揉擦针眼。忌热敷。注意观察有无出血征象。

3.5 意识障碍

3.5.1监测患者神志，使用格拉斯评分评估患者昏迷指数。

3.5.2保持患者舒适，每2小时并予以翻身、扣背。

3.5.3保持呼吸道通畅。

3.5.4预防继发性损伤：以床栏、约束带等保护病人，防止坠床；吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口进食预防 吸入性肺炎、窒息。

3.5.5做好生活护理：及时更换尿垫及脏衣裤，翻身时肢体保持功能位

3.6 清理呼吸道无效

3.6.1保持病室清洁，室温18～22℃，湿度50%～60%，避免空气干燥。

3.6.2密切观察患者面色、意识、呼吸、瞳孔变化。

3.6.3保持呼吸道通畅，预防脑缺氧：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物；翻身时予以扣背，使呼吸道痰痂松脱易于引流；吸痰前后吸纯氧2分钟，每次吸痰时间少于15秒；注意气道的湿化，翻身时给予扣背。

3.7 气体交换受损

3.7.1观察患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度，及使用呼吸机的情况，监测血气分析值的变化。

3.7.2保持呼吸道的通畅。

3.7.3呼吸机管路7天更换，避免管路打折，及时倾倒冷凝水。呼吸机报警时及时处理。预防呼吸机相关性肺炎。

3.8 排尿异常

3.8.1妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。

3.8.2注意观察尿液的颜色、性质、尿量等的变化。

3.8.3定时夹毕留置导尿管，训练膀胱扩约肌功能。

3.8.4无菌操作下更换引流管，留置导尿护理每日1次，会阴冲洗每日1次。