肺癌误诊为肺炎的临床个例分析

1 临床资料

患者男，69岁，因咳嗽伴咯血8d入院。患者于8d前始无明显诱因出现阵发性咳嗽，程度中等，以刺激性干咳为主，时咳少量白色粘痰，无黄脓痰，咳嗽剧烈后伴有咯血，多为鲜红色，最多时日咯血量达100ml，无心慌、气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、发热，无胸痛、心悸，无返酸、恶心、呕吐，无关节疼痛，无腹痛、腹泻。既往有长期吸烟史，800年支，未戒烟；2年前有"肺炎"病史，自诉抗感染治疗后好转。入院查体：体温36.8℃，血压130/70mmHg，呼吸23次/min。神志清，精神可，无贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音偏低，两肺未闻及明显干、湿性音，心率70次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：2年前胸部CT示右下肺片状密度增高影（图1），考虑诊断为右肺肺炎，后行经皮肺穿刺检查病理提示少量组织慢性炎（图2）经抗感染治疗后患者症状好转出院，此次入院前门诊查胸片提示两肺纹理增多，胸部CT示右下肺占位（图3）。入院诊断：肺占位待查：肺炎？肺癌？肺结核？入院后完善常规检查予抗感染、止咳化痰、止血等治疗，1w后复查胸部CT检查病灶未见明显吸收，与患者家属及患者本人沟通后签订相关知情同意书再次行经皮肺穿刺检查病理送检提示肺腺癌Ⅱ级（图4），进一步完善ECT骨扫描提示未见明显骨转移征象，头颅CT未见转移灶，肺功能基本正常，遂转胸外科行剖右胸右下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后病理示右下肺：腺癌Ⅱ级，支气管切缘未见癌组织，肺门淋巴结见癌转移（1/3），其余各组淋巴结未见癌转移（图5）。

2 讨论

肺癌与肺部炎症之间往往存在一定关联[1]，肺癌早期的临床表现及影像学改变与肺炎极易混淆，在临床上如认识不足，警惕性不高，容易发生漏诊和误诊[2-4]，对同一部位反复发生的肺炎或经抗感染治疗后始终不吸收的肺部斑片影应慎重考虑诊断，必要时需反复进行有创检查取材获得病理诊断。通常认为老年患者抵抗力差，容易出现肺部感染，但肺癌也为老年人常见疾病之一，具有很高的发病率和致死率[5]，对肺部斑片影不能轻易诊断为肺炎，诊断需结合临床表现和辅助检查，确诊需有病理，有研究报道原发性肺癌的患者中发生肺炎的频率大约占12%[6]，其原因与肿瘤所致气道堵塞，痰液引流不畅，使得病原体繁殖有关，使用抗感染药物后病灶可有一定吸收，易误诊为肺部感染，许多病例主诉与体征类似肺炎，甚至有些患者往往无咳嗽、发热、胸痛、咯血等症状，影像学表现缺乏肺癌的典型表现而以肺炎表现为主，病理基础研究证实此类患者支气管和肺泡的癌组织在气道内蔓延浸润，癌细胞被覆于肺泡壁的表面生长，且分泌黏液而形成炎症的假象[7]，正规抗感染治疗后动态观察影像学检查很重要，对症状无缓解，影像学显示病灶无明显吸收或增多要高度警惕肺癌的可能性。

肺部病变影像学表现多种多样，对诊断不明，治疗效果不理想的肺部病灶可通过痰细胞学检查，支气管镜下肺活检，CT引导下经皮肺穿刺，胸腔镜检查，开胸手术切除病灶等方法获取组织行病理学检查来明确诊断[8]，而CT引导下经皮肺穿刺活检术已成为肺部病变定性诊断的重要方法之一[9-11]，具有很高的临床应用价值[12]，一次经皮肺穿刺取病理未见肿瘤细胞不能轻易排除肺癌的诊断，还应多次反复取材以提高诊断的阳性率，减少误诊发生，但由于反复胸膜穿刺对胸膜的损伤较大[13]，术后往往会出现气胸，咯血，穿刺部位出血，疼痛等并发症以及医患沟通的不足，患者对有创检查产生拒绝，为有创操作取材重获取病理带来困难。此患者2年前胸部CT考虑肺部感染，经肺穿刺后病理结果提示肺部炎症但由于穿刺标本取材较少，抗感染治疗后未复查胸部CT，出院后也未定期随访，不排除漏诊，因此患者肺部病灶不排除两年前就已是恶性病变，由于肺部病灶发展缓慢，在患者体内长期存在，误诊为良性病变，当机体免疫功能减退时，肿瘤能得到繁殖而引起相应临床表现，此时确诊肺癌患者预后及生存质量较差，有文献报道[14]治疗上早期肺癌（1期和2期）通过外科手术可以让患者获得长期生存，中晚期肺癌可以通过外科手术和放化疗治疗使患者获得一定时间的带癌生存，如能早期诊断和治疗，可使肺癌的死亡率有望降低30%～50%[15]。

参考文献：

[1]王均仓，李兆芳，武杰.肺炎型肺癌的诊断及鉴别诊断[J].中国实用医学，2010，4（11）：94-95.

[2]宋正苓.早期肺癌延误诊断的原因分析[J].临床医学，1992，12（3）：134.

[3]张承云.56例肺癌误诊分析[J].中国现代医生，2008，3（46）：141.

[4]雷志丹，贾武村，任颖，等.肺炎型肺癌的影像学分型及其诊断价值[J].实用放射学杂志，2008，24（2）：176-179.

[5]TakahashiK，Saito H，Hasegawa Y，et al.First-line gefitinib therapy for elderly patients with non-small cell lung cancer harboring EGFR mutation：Central Japan Lung StudyGroup 0901[J].Cancer Chemother Pharmacol，2014，74（4）：721-727.

[6]Vázquez Oliva R，Capote Gil F，Verano Rodríguez A，et al.Pulmonary infection in patients withlung cancer[J].Med Clin（Barc）1993，101（13）：488-491.

[7]朱向会，杨运旗.肺炎型肺癌CT诊断的思考[J].西南国防医药，2010，20（6）：16-17.

[8]高媛，秦军，杜志强.不同取材方法对病理诊断肺癌的价值回顾性分析[J].临床肺科杂志，2007，12（10）：1037-1038.

[9]郭斌.经皮肺穿刺活检的临床[J].中国实用医药，2014，9（9）：248.

[10]崔玉忠，赵如森，王洪敏，等.CT引导下经皮肺穿刺活检52例分析[J].山东医药，2010，50（13）：116.

[11]支修益，刘宝东，胡牧，等.CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部肿物中的临床应用[J].中华医学杂志，2006，86（35）：2502-2503.

[12]Covey Am，Gandhi R，Brody LA，et al.Factors associated with pneumothorax and pneumothorax requiring treatment after percutaneous lung biopsy in 443 consecutive patients[J].J Vasc Interv Radiol，2004，15（5）：479-483.

[13]杨尚华，黄新宇，汪国祥.CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素分析[J].介入放射学杂志，2013，2（8）：658.

[14]邓俊，王宋平.以肺炎为首发表现的混合性腺癌1例[J].北方药学，2012，9（02）：45-46.

[15]Flehinger BJ，Kimmel M，Polyak T，Melamed MR.Screening for lung cancer.The Mayo Lung Project revisited[J].Cancer，1993，72（5）：1573-1580.