重型颅脑损伤患者与肠内营养支持

重型颅脑损伤是人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，而导致儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高血糖素等分泌增加，胰岛素分泌减少，机体分解代谢增强耗能增加，此种高代谢反应会消耗体内贮存的能量，损害机体组织器官，并发感染等。随着对营养支持研究及对肠道在创伤应激中所起的重要作用的认识，营养支持成为重型颅脑损伤的重要治疗措施之一。早期给予肠内营养支持是维护机体代谢，保持组织器官的结构和功能及减轻继发性损伤起到重要作用，现将重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持护理进展的综述如下：

1肠内营养支持发展

1.1肠内营养支持的发展 营养支持除能维护氮平衡外，更具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应的作用，从而维护细胞、组织器官的功能，促进患者康复，提高生存率。到了80 年代，首选周围静脉，从90 年代开始，则认为当患者肠道功能良好时，推荐给予早期肠内营养支持治疗。

1.2早期肠内营养支持的优势

1.2.1营养支持与机体氮平衡 重度颅脑创伤后由于消化道血液灌注量急剧减少，自主神经、内分泌代谢失衡，发生高代谢反应，然后加上疾病本身对机体能量的消耗，就会引起不同程度的营养不良。一般多使用热卡25～30 kcal/kg・d，蛋白质1.5g/kg・d的标准供给，以免增加呼吸、循环系统和肝脏的负担。研究表明，予患者适当低热量摄入可保证机体达到正氮平衡，机体也不易出现肝肾功能损害。

1.2.2营养支持与机体免疫功 颅脑损伤所造成的应激反应可使患者免疫功能下降，人体颅脑损伤后72h会发生免疫功能抑制，3～6d达到高峰，一般可持续4w以上。故对细胞免疫的影响尤为严重，早期给予肠内营养支持可以促进铁蛋白的上升及淋巴细胞的生长，提高机体免疫力，降低继发感染，对机体的愈后有很大作用。

1.2.3营养支持与胃肠黏膜 机体如果在正常状态下，30%循环血流经胃肠道，当机体遭受严重创伤或休克时，为了使心脑等重要器官得到一定的保护，全身血液会重新分配，使得胃肠道血流明显减少。胃肠道是最早发生缺血缺氧，故早期肠内营养支持有利于减少胃黏膜损伤的形成，对胃粘膜起到一定的保护作用。营养液会中和分泌亢进的胃酸，减少对黏膜的损害；适量的胃内容可刺激胃肠蠕动，增加胃黏膜血流，防止黏膜上皮细胞因为缺血缺氧造成坏死；由于肠内营养含有比肠外营养更多接近人体的微量元素与电解质，更有效地维持水电解质平衡，减少水电解质紊乱所带来的组织水肿等情况；尽早恢复肠道吸收和排泄功能，稳定内脏血流的流通性与胃黏膜完整性，保护胃肠道正常菌群，减少肠源性感染；此外，肠内营养可通过吸收完全肠外营养所缺乏的谷氨酰胺和膳食纤维，为修复胃肠黏膜提供底物，减少应激性溃疡出血的发生。

1.2.4营养支持与损伤后高血糖 一般在颅脑损伤后24h内容易出现高血糖现象，主要是因为儿茶酚胺水平的升高。伤后血糖增高水平与伤情的严重程度相关，就是说血糖越高，其造成重残、植物和死亡的危险也越高，可以说血糖水平的高低是判断脑损伤程度和预后的可靠指标。一般因为病情需要禁食，需禁食24h后肝糖原储备消耗殆尽，可免疫系统、脑神经细胞等仍需葡萄糖的直接供能才能维持正常工作，这种情况下，更容易导致严重的并发症。早期为患者提供肠内营养，既有充足的热量供应，同时保护机体免疫功能，有效[4]控制低蛋白血症和高血糖，促进肠道吸收，及早恢复排泄功能，有效防止菌群移位和胃肠功能衰竭，一般将血糖控制在6～8 mmol/L的范围内，这样脑神经细胞的能量供应得到了保证，同时也避免了由于高血糖引起的乳酸堆积所造成的损害，促进神经功能的恢复。

2营养支持时间

重型颅脑损伤后，肠道系统作为应激的器官会发生一系列功能障碍，故早期的肠内营养显得尤为重要。早期肠内营养是指伤后24～48h、水电解质紊乱给予纠正后，没有肠内营养禁忌症的情况下给予。重型颅脑损伤患者为获取充足的营养支持，应在损伤后不迟于72h内开始肠内营养。

3选择添加剂

近年来随着对临床营养支持的研究不断深入，单纯的营养治疗、代谢支持和代谢调理已逐渐转变为免疫营养治疗，精氨酸在改善严重创伤、感染及大手术等应激状态下患者的免疫功能和蛋白代谢中有着重要的作用。谷氨酰胺是一种特殊的营养物质，具有营养及免疫的双重作用，可以提供淋巴细胞所需要的呼吸燃料及核酸合成的氮源，促进 T 细胞合成，还可刺激肠粘膜免疫应答，维持肠道局部免疫功能。在阻止颅脑损伤患者肠源性细菌易位、内毒素血症反应、全身炎症反应、继发性脑损害及缩短患者在重症监护病房治疗的时间，降低患者的死亡率等方面都有重要的意义。

4输注途径

肠内营养输注的途径为经鼻胃管、胃造口管、空肠造口管，鼻胃管在临床管饲应用中最为普遍，一般经鼻插管，也可根据临床具体情况经口插入，一般将喂养管送至十二指肠才能增加耐受。经鼻一空肠管或空肠造口管的好处在于即使临床上无肠鸣音存在的患者也能很好地耐受空肠喂养，保证患者在72h内获得较高的热量供应和较好的氮平衡，防止胃反流和误吸。

5肠内营养方式

主要包括分次投给法、间歇重力滴注和连续营养泵滴注。分次投给是指将营养液（一次小于200ml）通过饲管注入，这种方法因简单易行，临床上仍在使用，但这种操作容易引起腹胀腹泻等并发症，尤其对危重患者而言，不易耐受。间歇重力滴注是指每次将250～400ml的营养液通过重力或泵滴注，一般持续30～60min，将营养液总量分4～6次/d输注。持续输注是指通过鼻饲泵持续鼻饲8～24h。有研究发现间歇性喂养较持续性喂养可更快地满足重度创伤患者所需要得能量，而且吸人性肺炎发生率较低。持续性喂养较间歇性喂养胃内残留物少、呕吐及腹泻发生率低，为了预防了倾倒综合征的发生，一般输注6h以上时应暂停鼻饲。

6肠内营养并发症

并发症的护理：①腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘等。注意调节输入营养液的速度，温度不宜过低。避免营养液被污染，患者发生腹泻时，应及时使用药物治疗。为了预防腹泻和便秘发生，可以选用含有膳食纤维 的EN 制剂。②上消化道出血。是重型颅脑损伤的最常见并发症，一般出血停止 6h 后开始肠内营养为宜，同时使用抑酸护胃的药物。③胃食管反流比较常见。若病情允许应采取半卧位，最好是30～45°卧位，并在鼻饲后30min内保持半卧位。若胃残留量多，发生反流和误吸率越高。其他的护理：①喂养管要固定妥善，定时以温水冲洗管道，防止堵塞。定期更换鼻胃管，1月为宜。②对吞咽和咳嗽反射减弱的患者，防止呛咳与窒息，应头偏向一侧，及时清除呼吸道的分泌物，开放气道，必要时行气管插管或气管切开术，做好急救措施。

7结论

重型颅脑损伤患者的代谢及病理改变极复杂，随着营养支持及各种细胞因子、炎症介质及各种激素分泌调节的不断深入研究，早期EN应用于重型颅脑损伤的目的不仅仅是为了提供营养，而是尽量可以达到药物治疗的作用，提供的营养物质，尽量能满足机体蛋白质、维生素、微量元素代谢的需要。

参考文献：

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[2]潘明远，王光绿，罗大山，等.早期肠内营养支持对重型颅脑外伤病人的临床意义[J].西部医学，2008，20（5）：939-940.

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[4]靳利英，刘波.肠内营养在重型颅脑损伤并发上消化道出血患者中的应用[J].中国实用医药，2009，2（5）：70-71.