颈椎前路手术60例麻醉体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.050

随着骨科手术技术和内固定器械的发展，颈椎前路椎间盘切除及椎管减压椎体融合内固定等新手术近年来开展得越来越多。该类手术因颈前解剖的特殊性、颈前路手术本身的高难度，其麻醉处理亦有其特殊之处。我们总结我院2005年以来开展的颈前路手术60例的麻醉体会，现报告如下。

资料与方法

一般资料：60例中男38例，女22例；年龄45~82岁，平均65±8.0岁。术前诊断均为单节段颈椎间盘突出或（和）单节段颈椎脱位致颈脊髓受压，拟行单节段椎间盘切除或单节段椎体及其上下椎间盘切除植骨融合内固定术。术前诊断均经颈椎核磁共振(MRI)证实。

麻醉方法：麻醉前均常规肌肉注射鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg，高血压及冠心病患者用东莨菪碱0.3mg代替阿托品。术前使用降压药及扩张冠状血管的药物至手术日晨。术中常规监测收缩压、舒张压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。60例病人均用双侧颈丛阻滞(右侧颈浅、深丛阻滞加左侧颈浅丛阻滞)。必要时加用杜非合剂或其他镇静药物加强。5例病人改用气管插管静吸复合全麻：先后用咪唑安定(力月西)0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg，维库溴铵(仙林)0.15mg/kg，芬太尼5μg/kg，静脉注射后诱导气管插管。术中以1％～2％安氟醚持续吸入，间断以异丙酚、芬太尼、仙林静脉注射维持麻醉深度，维持生命体征平稳。

结 果

本组术中麻醉满意者45例，术中需追加局麻药者5例，术中用强化药者21例。有5例患者改行气管插管全麻，2例术中血压明显升高、心率明显加快，经处理后稳定。其余患者生命体征平稳。术中患者清醒或能唤醒，便于观察，以最大程度防止脊髓损伤。术后常规给予地塞米松和甘露醇3天。

讨 论

前路颈椎椎间盘摘除及椎管减压椎体融合内固定术，由于手术部位高、难度大，有损伤颈部脊髓神经、导致严重并发症的危险。为了保证手术的安全，手术医生常常要求患者术中保持清醒，以便患者能提供手术操作中神经异感的主诉以及观察肢体运动，从而监测颈段脊髓的功能。

目前，国内开展这类手术多采用双侧颈浅丛加术侧颈深丛阻滞，必要时加用局部浸润麻醉及强化的方法。但是该方法无法完全消除手术牵拉反应和患者情绪上的紧张不安；颈丛阻滞不完善时病人躁动，而加用强化药可能导致呼吸抑制；且该类手术术中牵拉压迫气管和颈部血管，特别是手术部位较高时，可能压迫牵拉颈动脉窦，有可能导致心血管不良反射活动的发生［1］。本组病人均首先采用颈丛阻滞，5例因手术不能顺利进行而被迫改作全身麻醉。

国外这类手术通常采用全身麻醉。有人担心全麻虽然麻醉效果得以保证，但术中唤醒无法得到保证，且气管插管时颈部向后过伸，可能引起脊髓损伤［2］，并增加患者的经济负担。为了避免该类并发症，术前还可以对气管插管的难易程度进行评估，对一些颈部活动确实明显受限的病人，气管插管可通过纤维支气管镜导引的方法插入，也可用喉罩导引插管。随着全麻药物及其辅助用药的发展，术中唤醒也完全可以得到保证。全麻用药宜选短效且易控性强的药，比如静脉全麻药中的异丙酚；肌松药宜选择中效最好是短效的非去极化肌松剂(如爱可松)或尽可能少用，以便必要时予以抗胆碱酯酶药(如新斯的明)拮抗。虽然苯二氮类药物半衰期较长，但是只要用量不大，而且在有其特异性拮抗剂氟马西尼的情况下，也使术中唤醒成为可能。全麻不仅使通气功能得以保障，还可以明显减轻或防治心血管不良反射活动的发生。随着术后病人自控镇痛(PCA)的广泛使用，通过静脉适当浓度的麻醉性镇痛药的持续泵入，可以明显地缓解患者术后的伤口疼痛，利于术后恢复。有学者提出颈丛阻滞联合插管全麻可较好地消除手术刺激，减少麻药，尤其是异丙酚的用量，稳定了循环［3］，这同本组观察结果相一致。由于全麻药用量的减少，使术中能唤醒以监测颈段脊髓的功能，增加了手术的安全系数。因此笔者认为前径路颈椎手术的麻醉方法以气管插管静吸复合全麻比较理想，而颈丛阻滞联合插管全麻是最佳选择。

参考文献

1 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997：733~734.

2 盛卓人，主编.实用临床麻醉学，第3版.沈阳：辽宁省科学技术出版社，1996：565.

3 朱宇麟，景桂霞，刘齐宁，等.全麻复合颈丛阻滞对颈动脉内膜剥脱术病人血液动力学的影响.中华麻醉学杂志,2003，23(6)：459~460.