猪苓汤治疗肾系疾病验案3则

关键词：猪苓汤；肾结石；慢性肾盂肾炎；慢性肾小球肾炎；阴虚水热互结

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.032

中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0119-02

猪苓汤出自《伤寒杂病论》，由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成。其汤证的主要病机为阴虚水热互结，临床常用于治疗阴虚水肿。然笔者在临床中发现凡具有阴虚表现又兼有“小便不利”“渴欲饮水”“心烦不得眠”等症，用猪苓汤加减治疗，收效甚佳。现介绍此方治疗肾系疾病临床经验3则，以飨同道。

1 肾结石

案例1：患者，男，57岁，2014年5月2日初诊。间断左侧腰痛1年，有左肾结石病史，自服“肾石通颗粒”后症状可缓解。5 d前，左腰部疼痛加重，排尿时有灼热感，无尿频、尿急、尿痛，尿色呈浓茶色。查尿常规示：潜血（ERY）++++，白细胞+，红细胞8.9个/HPF，红细胞形态呈均一型。肾脏B超示：左侧肾结石（直径约0.7 cm）并轻度积水，左侧输尿管上段扩张。刻下：周身乏力，口干，间断汗出，纳差，腹胀，左侧腰痛，无尿频尿急，尿量偏少、呈浓茶色、有灼痛感，大便干燥、3 d一行，舌黯红，苔薄白，脉弦细。辨证：湿热蕴结下焦，灼伤阴络。治以清热排石、复阴止血。方用猪苓汤加味：猪苓15 g，茯苓20 g，泽泻30 g，阿胶10 g，滑石（包）30 g，枳实10 g，大黄5 g，薏苡仁30 g，苍术8 g，金钱草30 g。每日1剂，水煎，早晚温服。连服5剂后，患者腹胀消失，腰痛明显改善，尿色转淡，但排尿仍有灼痛感，守方去枳实，继服7剂后诸症消除，复查尿常规阴性，双肾CT及肾脏B超未见结石影。随访至今未再复发。

按：一般对泌尿系统结石临床辨证属下焦湿热，常用石韦散、八正散等，治以清热为主。然湿热长踞于下焦，久必灼伤阴络，苦寒清利之品并非所宜，若强为用之，则更损耗阴液，故此时宜猪苓汤治之。方中猪苓、茯苓甘平，泽泻、滑石甘寒，清利湿热而不伤阴；以擅长补血温润的阿胶养血止血而不碍清利；少佐大黄，更使邪从小便而出，与通利之品相伍而祛瘀。但需指出的是，方中泽泻初用剂量宜大，《药性赋》有“泽泻利水通淋而补阴不足”，其除清利湿热外还能解渴，但应中病即止。因本案患者已出现汗出、口干、尿血等阴伤症状，故选用猪苓汤，使血止而阴复。研究发现，猪苓汤能明显抑制肾结石大鼠骨桥蛋白mRNA表达，并抑制尿钙增加，表明猪苓汤对乙醛酸溶液诱发的肾结石形成有抑制作用[1]。

2 慢性肾盂肾炎

案例2：患者，女，79岁，2014年3月初诊。自诉50年来尿频、尿急、尿痛反复发作，伴有腰痛、低热，在外院诊断为“慢性肾盂肾炎”，患者为过敏体质，对多种抗生素过敏，曾口服中药治疗，效果不明显，仍常出现小便淋漓不尽，尿道口灼痛，小腹拘急，腰酸、腰痛，每年发作2～3次。此次入院前于门诊查血常规示：白细胞6.0×109/L，中性粒细胞81.1%，淋巴细胞18.9%。尿常规示：白细胞71.3个/HPF，蛋白（PRO）+，细菌（BACT）5293.8个/μL。连续3次中段尿培养示：大肠埃希菌，菌落计数>105/L。药敏结果示除亚胺培南西司他丁钠外均耐药。刻下：尿频、尿急、尿痛，尿淋漓不尽、色偏深，伴腰酸痛，头晕乏力，口干，时有手足心发热，双下肢轻度水肿，大便干结、3 d一行，眠差，舌黯红，苔薄黄腻，脉沉弦。辨证：肝肾阴虚，湿热蓄结下焦。治以清利下焦湿热、滋养肝肾。方以猪苓汤合六味地黄丸加减：猪苓15 g，茯苓15 g，滑石（包）20 g，泽泻15 g，阿胶（烊冲）10 g，生地黄10 g，山药10 g，菟丝子10 g，丹参20 g，续断10 g，川牛膝20 g。每日1剂，水煎，早晚温服。连续服用7剂后，患者尿频尿急好转，尿痛减轻，尿色转清，睡眠改善，舌黯红，苔薄腻，脉沉弦。查尿常规示：白细胞32.9个/HPF，BACT 1003.4个/μL。患者除大便干结外，诸症减轻。守方加大黄5 g，继服7剂后，患者诸症好转。复查尿常规示：白细胞6.9个/HPF，BACT 102.1个/μL。其后，患者复诊偶见尿路刺激征。表明患者湿热等邪实证已不显，而以肝肾阴亏为主，遂守方去滑石、泽泻，加牡丹皮8 g，制成丸剂，每日温水送服。随访至今患者未再发作。

按：本案属中医“淋证”范畴，盖多因湿热之邪蓄结下焦膀胱，气化不利，故见尿频、尿急、尿痛等小便不利之症。《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”考虑到此证过用清热利水通淋药物，恐阴伤更重，纯用滋阴药物又恐湿热难化，故选用猪苓汤，以利水通淋与清热养阴药物并进，方切合病机。且患者为老年女性，慢性病程，病情反复发作，正虚与邪实并见，肝肾亏虚与湿热交杂，故在清利湿热同时不忘固本，加入六味地黄方补益肝肾。现代研究发现，猪苓汤对易引起泌尿系感染的大肠杆菌和变形杆菌具有较强的抑菌作用[2]。

3 慢性肾小球肾炎

案例3：患者，女，56岁，2014年5月20日初诊。4年前间断出现尿潜血及尿蛋白，并伴有血压升高，测血压150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2012年10月于北京某医院行肾穿活检示：轻度系膜增生性IgA肾病，伴新月体形成，良性高血压肾硬化症。曾口服“环孢素A”及“福辛普利”而有所改善，但因“环孢素A”不良反应明显而停用。半年前出现双下肢水肿，尿中泡沫增多，尿呈浓茶色，查尿常规示：PRO++，ERY++++，红细胞18.4个/HPF，24 h尿蛋白定量620 mg。肾功能示：尿素氮5.90 mmol/L，肌酐92.4 μmol/L，尿酸380.9 μmol/L。刻下：周身乏力，口干，两颧潮红，时有烦躁，腰酸胀，双下肢中度水肿，尿频，小便短少，无尿痛，尿色呈浓茶色，尿中泡沫较多，夜尿3次，眠差，舌红、质偏干，苔少，脉细弦。辨证：阴虚水热互结。治以育阴清热利水。方以猪苓汤加减：猪苓10 g，茯苓10 g，滑石（包）20 g，泽泻30 g，阿胶（烊冲）10 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，三七粉（冲）3 g，白茅根30 g。每日1剂，水煎、早晚温服。连续服用7剂后，患者小便量较前增多、次数减少，口干改善，舌质较前。守方继进7剂后，患者双下肢水肿减轻，口干缓解，尿色转淡，尿中泡沫减少。复查尿常规示：PRO+，白细胞++，红细胞6.2个/HPF。后连续5次复诊，守方化裁调理3个月，双下肢水肿消退，无明显排尿不适，随访至今，复查尿常规潜血稳定在++左右，24 h尿蛋白定量一直小于500 mg。

按：慢性肾炎属中医学“水肿”“虚劳”范畴，多因水气为患，膀胱气化不利，泛溢肌肤发为水肿。又因此类患者临床常运用激素、免疫抑制剂等西药，日久则耗伤阴液，致肾阴亏虚，湿热内停，而成下焦水热互结之证。关门失约，精微外漏，随尿而排，则可见蛋白尿；同时，湿热下聚深入血分，热伤血络，又可产生血尿等；蛋白外漏，血自尿渗，更加重阴虚，甚则虚火剧，从而形成恶性循环。其本为肝肾阴虚，其标为湿热，临证宜采用滋阴清热利水法。故本案方选猪苓汤加味，酌加白茅根加强滋阴利水，生地黄、牡丹皮协助凉血止血。全方具有清热利水而不伤阴、滋阴而不敛邪之效。

4 讨论

《伤寒论》描述猪苓汤的条文有三，即阳明病篇第223条、第224条及少阴病篇第319条。第223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，指出阳明病误下后，虚其胃，土不制水而小便不利；内有留饮，郁而化热而发热；热盛津伤，胃虚生化无源，而致渴欲饮水。第224条“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗出胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”，指出了猪苓汤使用禁忌。因猪苓汤虽能滋阴清热，但毕竟是利水走津之剂，只适用于津伤有热、水气不利证，而对燥热多汗伤津而无水停之证，若用猪苓汤复利其小便，必竭欲亡之津。第319条“少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，此条证治也是阴虚水结，但与223条阳明病误下伤阴，热陷下焦不同，本证为少阴病本病阴虚，水热互结，为正虚邪实，故治以扶正祛邪、育阴利水的猪苓汤。猪苓汤方中，猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，既能清热，又能利水，一物兼二任；阿胶为血肉有情之品，咸寒润下，育阴清热，对阴伤而有热者尤宜。《伤寒论释义》指出：“本方以平淡之品，清热利水而无伤阴之弊，甘平之物，滋阴润燥尚无助湿之碍，从而利尿清热阴润燥除，湿化气行，三焦通调，诸证得消。”[3]

综上所述，笔者临证运用猪苓汤无外乎认准患者阴虚、水热互结的共同病机，并有“小便不利”“渴欲饮水”“心烦不得眠”三大主症，正所谓“异病同治”。盖病有千万，其理则一，把握审证求因的治疗原则，方可在临床中提高疗效。另外，方中泽泻初始剂量宜大，但中病即止，以防过利伤阴。

参考文献：

[1] 王沙燕，石之，张阮章，等.猪苓汤对肾结石大鼠 Osteopotin mRNA表达的影响[J].中国优生与遗传杂志，2005，13（10）：39-40.

[2] 李学林，王树玲，赵曦.加味猪苓汤抗菌作用的实验研究[J].中国中医药科技，1999，6（5）：310-311.

[3] 成都中医学院.伤寒论释义[M].上海：上海人民出版社，1964：141.

（收稿日期：2015-07-11）

（修回日期：2015-08-21；编辑：梅智胜）