偏瘫患者早期康复的疗效观察

【摘要】 目的 探讨早期康复治疗对偏瘫患者神经功能缺损、运动功能及日常生活能力的影响。方法 78例急性脑卒中患者随机分为康复组及对照组,康复组在采用常规药物治疗同时,进行早期康复治疗,对照组仅采用常规药物治疗。分别于入院后24 h内和出院前24 h内评定两组患者的肌力和日常生活能力。结果 入院时两组肢体肌力及Barthel指数差异无统计学意义(P>0．05)，出院时康复组肢体肌力及Barthel指数差明显优于对照组(P

【关键词】偏瘫；早期康复

脑卒中是严重危害人类健康的常见疾病之一,具有致残率高和复发率高等特点,严重影响人类生活质量。脑卒中后约75%的存活者遗留有不同程度的功能障碍,药物治疗目前尚无明显的突破。脑卒中偏瘫患者早期康复训练对预后起重要作用,可使肢体残存功能得到恢复,最大限度地降低致残率,调动自身潜能,为改善患者独立生活的能力，回归社会创造条件。为探讨早期康复治疗对偏瘫患者疗效的影响,我们对急性脑卒中偏瘫患者进行早期系统康复训练,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2006年11月至2007年10月在本院神经内科住院的78例急性脑卒中患者(包括脑梗死和脑出血)。所有患者诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1],并经头颅CT或MRI证实。病程2周以内,过去无卒中发作,或虽有脑卒中但未曾留下明显偏瘫，发病前日常生活能自理，无严重心、肝、肾等脏器疾病。不包括急性脑梗死的溶栓治疗、脑出血手术、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、意识障碍、严重痴呆或癫痫病的患者。将入选的患者随机分为康复组和对照组各39例。两组在年龄、性别、疾病性质等方面差异无统计学意义(P>0．05),具有可比性。

1．2 治疗方法 急性脑出血患者生命体征稳定，神经系统症状不再进展后48 h后开始康复，一般脑梗死患者入院即开始康复。对照组仅给予常规的药物治疗，康复组除了给予与对照组相同的药物治疗外，应用 Bobath方法和神经肌肉电刺激进行早期康复治疗。Bobath康复疗程 4 周，每周5 d，1~2次/d，每次 45~60 min。

1．2．1 早期康复方法 ①保持良肢位，常用的:患侧卧位:患侧在下,患侧上肢前伸,使肩部向前确保肩胛骨内缘平靠于胸壁。肘关节伸展,前臂旋后,手指张开掌心向上，患侧下肢在后,髋关节微后伸,膝关节略前屈,足底蹬支撑物。健侧卧位:健侧在下,患侧上肢下垫一平枕,肩前屈90°~130°,肘和腕伸展,前臂旋前,腕关节背伸,髋、膝关节呈自然半屈曲位,下垫软枕,患足与小腿保持垂直位。仰卧位:患侧肩部、臀部及大腿下垫软枕以防止肩胛骨后缩和患侧骨盆后缩;②关节活动度维持训练。如果偏瘫侧上下肢出现了随意运动，即可进行主动及辅助下的关节活动度的训练，训练方法：2次/d,15 min/次；全身各关节每种运动模式做2~3个；除了特殊关节(肩关节)外都要做全关节活动范围的运动；运动速度宜缓慢；防止粗暴手法、绝对禁止疼痛;③床上变换。包括翻身、移动、搭桥、躯干活动、从仰卧到俯卧、从卧位到坐位训练;④适应性训练。应用站立床进行站立训练帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。方法：先摇床45°保持15 min，患者无不适感，改为60°保持15 min，无不适感，继续为60°保持30 min，仍能耐受，改为90°维持30 min，即可到训练室训练;⑤言语治疗。训练方法：让患者看镜子，通过口型来进行舌、唇运动，增强舌的灵活性，提高双唇的力量。同时让患者进行鼓腮、吹气、锻炼吃较硬的食物来促进构音器官功能的恢复。对于张、闭口困难的给予外力帮助，并给予面部按摩。发声困难的按压腹部锻练发声以及正确的呼吸训练。教会患者掌握发音要领，从容易发的唇音开始，逐步进行到较难的舌根音。对鼻音过重的进行去鼻音化训练，用压舌板或冰块刺激咽部，指导患者正确的进食方法。1~2次/d，每次30 min;⑥心理治疗。急性脑卒中患者往往对突如其来的生理功能障碍引起的日常生活自理能力丧失难以接受，加之对预后的担心，易产生恐惧、消极、悲观、抑郁的心理，分别给予疏导、支持、安慰及鼓励。

1．2．2 恢复期训练方法主要包括 手指的精细动作加强训练、立位平衡、髋膝关节的稳定性训练、重心转移、步行基本动作训练、强化肌力和上下楼梯训练以及日常生活能力(ADL)训练，ADL训练：如握笔、系钮扣、使用筷子、进食、更衣、洗漱、入厕等，可先由健侧协助患侧进行,45 min/次,1~2次/d，恢复较好者进一步进行复杂的日常生活技能训练。神经肌肉电刺激治疗，刺激瘫痪侧肢体，电极放于各运动点上，一般上肢为外旋肌及伸肌运动点，下肢为踝背屈及屈肌运动点，治疗过程中根据病情变化随时变换运动点，电流强度以引起肌肉收缩，以患者耐受为限，1次/d,40 min/次，14次为1个疗程。

1．3 疗效评定 入院24 h内及出院前24 h对患者康复情况进行评定。肢体肌力评分按6级分级法[2]，日常生活活动能力评分采用指数法[3]。上、下肢肌力的恢复以例数表示。

1．4 统计学方法 统计学处理采用χ2检验;Barthel指数以均数±标准差(x±s)表示,两组间数据比较采用t检验,P

2 结果

全部患者住院期间未出现严重并发症,平均住院天数(80±6)天，入院时两组肢体肌力及指数差异均无统计学意义(P>0．05),出院时两组患者肌力均有所提高,但康复组恢复较快,两组比较差异有统计学意义(P

3 讨论

卒中后康复治疗是脑卒中发病后立即针对患者具体情况制定的个体化综合治疗方案,目前越来越多的证据表明，卒中后的康复是有益的，且多数认为应尽早进行康复[4]。早期的床上活动是脑卒中的康复的重要内容[5]。脑的可塑性和大脑的重组理论是中枢神经系统损伤后功能恢复的主要理论，也是康复治疗的理论基础。自然发生的大脑皮质功能重组是有限的，要提高功能恢复的程度和使患者能够适应环境与独立生活，功能训练是极为重要的因素之一[6]。因为中枢神经系统中有大量突触存在，人类正常情况下只有一部分突触激化而处于活动状态。另一部分处于备用状态，这部分突触的阈值很高，只有当中枢神经系统受损后，才激活部分处于备用状态的突触，使其发挥代偿作用即侧支循环的建立。另有一些轴突末梢还可能出现轴突发芽，其阈值也会随着使用程度的改变而被激活，也形成了旁路。上述新建的通路若不被经常使用，则有可能渐渐退缩、消失[7]。因此，脑卒中患者通过及时的早期康复训练，可充分实现中枢神经系统功能重建，极大地发挥了脑的可塑性。

康复技术主要的治疗方法有:物理治疗(physica therapy,PT),治疗(occupational therapy,OT),语言治疗(speech therapy,ST)等。从良肢位到关节ROM运动疗法,从训练翻身、坐位、直立、步行基本运动功能到以ADL训练为主的OT作业疗法,包括诸多项目。早期康复技术实施越早越好,一般生命体征平稳,病情稳定后24~48 h即可开始,1~3个月恢复最快[8]。康复治疗能最大限度恢复运动功能和能力,减少肌肉萎缩,关节挛缩,减少异常偏瘫步态、肩手综合征、足内翻下垂等运动系统功能障碍。Bobath技术是一种主动学习过程，能充分挖掘患者的恢复潜能，使患者得到及时有效的康复。神经肌肉电刺激治疗瘫痪侧肌肉，按一定程序模拟正常活动，除直接锻炼肌肉外，通过募集作用使主动肌与拮抗肌恢复动态平衡，同时，无数次重复电刺激诱发的运动可以向大脑反馈促进信息，使其尽快最大限度实现功能重建。

本研究结果表明：与对照组相比，急性脑卒中偏瘫的早期综合康复可以显著提高患肢的运动功能和生活活动能力，康复组的临床疗效明显高于对照组。提示早期介入康复治疗可明显降低脑卒中患者的致残率，减少后遗症，提高生活质量[9]。在急性脑卒中早期,应尽早实施康复训练,以进一步提高疗效和生活质量,最大限度地减少残障和治疗费用。

参考文献

［1］ 中华神经科学会.神经科患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,29:381.

［2］ 陈文彬.诊断学.人民卫生出版社,2003：191-192．

［3］ 姜贵云.康复护理学.人民卫生出版社,2002：38-39,114-118.

［4］ 《脑卒中综合规范治疗临床(内科)诊治研究方案》协作组.规范治疗急性脑卒中显著降低患者住院病死率.中华神经科杂志,2005,38(1):17-21.

［5］ 铁斌.现代康复治疗学.广东科技出版计，2004.

［6］ 倪朝民，傅佳，等.急性脑卒中早期康复的功能变化与费用的随机对照研究.中国康复医学杂志，2005，20(1)：28.

［7］ 尚翠侠,李强,刘珊，等.急性脑卒中患者早期康复的临床研究.中华物理医学与健康杂志，2003，25(10)：621.

［8］ 石玉兰,董谦.综合康复治疗50例临床观察.中华物理医学与康复杂志,2004,26:448.

［9］ 陈远俊,王汉明,王冬敏.早期综合康复治疗对偏瘫患者日常生活活动能力的影响.广东医学院学报，2006，24(3)：303-304.