财政支出对于医疗保障的失衡及对策研究

摘要:如今“因病致贫,因病返贫”热点问题再度引起了人们普遍的关注,就中国现医疗保障的现状而言,财政在医疗保障方面的支出虽有很大的提高,但是国家财政支出在项目之间、城乡之间以及地域之间存在着一定程度的相对失衡。国家财政支出结构上的倾斜局面以及不同省区、城乡经济发展水平的不均形势,严重影响了全民医疗保障和新型的农村合作医疗的顺利开展。调节国家财政对于医疗保障失衡,不仅需要国家政策的支持,更需要国家财政支出在均衡结构下突现效率。将从财政支出结构的失衡现状谈起,总结和分析了财政支出对于医疗保障失衡的原因,并针对此失衡原因提出了一些相关的建议和对策。

关键词:医疗保障;财政支出;失衡

中图分类号:F84文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)12-0011-03

2000年,世界医疗组织对191个成员国的医疗系统进行了一次评估,在所有被评估的国家中,中国被排在了144位;在医疗筹资的公平性方面,中国排名更差,排在了188位,倒数第四,仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强。中国现处在社会主义的初级阶段,这是中国的基本国情,在这种情况下,我们无法和发达的西方国家相提并论,这是一方面。但是另一方面在中国现有的财力条件下,国家财政对于医疗保障支出的结构性失衡也是不容忽视的,本文将就此失衡现状进行分析。

一、财政支出在医疗保障方面失衡的现状分析

1.财政支出在项目上分配不均。从国家财政部分主要支出项目统计数据(下表)来看,中国财政支出中的行政管理费2004年已达4 059.91亿元,比1980年的66.79亿元增长了60.8倍,而同期的财政总支出只增长了17.1倍。行政管理费占财政支出的比重“八五”时期上升为11.9%,“九五”时期为16.2%,其中1996年为13.1%,1997年为12.3%,1998年为11.6%,2000年为11.2%。2001―2004年共计约为12 674.53亿元。从中央财政部分主要支出项目(财政给予行政管理的支出)来看,在现有财政支出规模的前提下财政资源分配出现不均,国家财政在行政管理方面支出过多,行政费用的膨胀,使得了国家财政对于医疗保障支出的资金支持在一定程度上出现不足。

2.国家财政对于城乡医疗保障支出不平衡。由表2我们可以清晰地看出,人均纯收入在城乡间有着明显差距。另外在政府公共投入上,财政资金的分配向城市倾斜,从表3我们可以看出,国家财政用于农业支出和农业基本建设投资支出的比重下降幅度较大。但对于城市居民的日常生活(粮、棉、油、肉等)补贴支出2003年却占到了财政支出的2.50%,超过了本年用于农业基本建设的支出。按照马克思主义政治经济学观点来分析,货币资金的流动形式为:G―W―G`,其中G`=G+G,G是G的增值额,国家财政对于农业支出比重下降使得农业的生产值(即:G+G)的幅度下降,致使农村本身对于医疗保障支出的承受力有所下降。这种情况下,相对于经济发展方面较为落后的乡村地区在医疗保障资金的供给上更显的捉襟见肘。

有关文献研究表明,2003年中国卫生事业费支出350.44亿元,占国家财政支出的1.59%,卫生建设投资231.5亿元,占国家基建投资的1.31%,绝大部分用于城市卫生事业。中国80%的卫生资源在城市,而占60%的农村人口只能享受20%的卫生资源(路明,2004)。医疗保障支出在城乡间失衡。况且多年来,财政对农村卫生特别是边远山区的投入欠账太多,且近年来增长幅度不大,以邢台市为例,2004年增幅仅为0.7%,远低于财政支出15.27%的幅度。县级财政对乡村医疗的投入微乎其微,乡村集体投入几乎为零;全方位多形式的社会投入还没有形成。目前城镇有44.8%的人口没有医疗保障,而农村却有79.1%的人口没有医疗保障。从以上可以看出国家卫生资源的分配重点在城市,而山区农村卫生投入严重不足且出现缺位现象。

3.国家财政对于地区医疗保障支出不平衡。从表4我们可以看出,由于地区经济发展的不平衡,各地区对于各自医疗保障的支出也相差较大,就以上海和天津等地作比较,我们发现,上海在医疗保障方面的支出是天津等地的2.5倍之多。从不同省份地区来看,东部地区省份的财政实力一般高于中西部地区,各地方总人口人均财力绝对值高低悬殊,地方政府提供医疗保障的能力差异过大。从中国目前实行的新型农村合作医疗的筹资情况来分析(中央政府10元,地方政府10元,农民自己承担10元),再结合表5(东部地区农村固定资产的投资高于中部地区,中部地区又高于西部地区),我们发现,全民医疗保障和新型的农村合作医疗在效率和公平方面还有所欠缺。筹资方式并没有考虑到各省、市、地区之间的财政负担能力和各地区农村发展的实际情况。国家财政不分地区性差异的做法使得一些发展较快的农村地区的医疗保障呈现滞缓的局面,也会使得一些贫困地区的医疗保障在资金方面出现严重不足。由于地区性的差异,国家财政对于地区医疗保障的支出呈现出相对不平衡的局面。

二、化解这种医疗保障失衡的建议及对策

1.调整财政支出结构,合理分配财政资源。国家财政支出在项目上分配不均的主要原因是多年来中国财政支出分配一直沿用 “基数加增长”(即增量预算)的办法,也就是说,计划财政年度的预算分项支出数是以上一年的各该项支出数作为基数,考虑新的财政年度的经济发展情况加以调整后确定的。但是经实践表明,这种方法是还存在着很大的缺陷。第一,以往年支出实绩为依据确定支出指标,以承认既得利益为前提,固化了原有利益分配格局,因而固化了原有财政供给范围和支出结构,不利于财政供给范围的科学界定和支出结构的调整优化。第二,忽视了社会经济形势的变化,致使财政支出经费倾向于项目间平均分配,难以保证国家重点建设。(如表1所示)1996年的行政管理费用为1 040.80亿元, 2003年行政管理费用增长为3 437.68亿元, 2004年的行政费用又增至4 059.91亿元。可见行政管理支出费用并没有随着政府机构的消肿,人员的精简有所下降,反而逐渐上升。

基于以上问题,中国应该逐步探索对预算编制方式的改革,尽快实行零基预算的全面施行。所谓零基预算是指在每个预算年度开始时,将所有还在进行的管理活动都看做重新开始,根据目标,重新审查每项活动对实现目标的意义和效果,并在费用―效益的基础上,重新排出各项管理活动的优先次序。针对国家财政主要支出项目中分配失衡(如行政费用过多)的问题,采用零基预算的方法,抛开项目前期财政支出基数的误导,重新划分和配比各个项目之间的财政支付资金数目,适当调整财政支出结构,合理分配财政资源,从而为中国医疗保障的财政支出提供一个良好的发展环境和充足的财政供给。

2.统筹城乡经济发展,争取实行全民医疗保障。以“农业户口”和“非农业户口”为划分的城乡二元制管理体制不仅造成了国家政策给予的偏向,更使得城市的繁荣以牺牲了农村和农民的利益为代价。“单是经济增长不能为所有人提供良好的医疗保障,如何分配经济增长的成果与争取经济增长同等重要。”(王绍光,2006)笔者认为,建立健全城乡互动机制,打破城乡二元结构体制制度是统筹城乡经济社会协调发展的切入点和关键点。

城乡间社会保障水平的制度差距拉大是由于城乡间经济以及各方面发展的不平衡。统筹城乡经济发展,逐步缩小城乡差距,不仅是“十一五”计划工作的重点,更是解决农村医疗保障支出的资金不足以及各方面缺陷的有力措施。国家财政对于农业支出和农业基本建设投资支出应该有所加大,以便使得投资资金的增值额(即G)增大,从而使农村本身对于医疗保障形成一个有力的资金支持,这是一方面。另一方面,国家财政对于医疗保障的支出必须要从城市倾斜向城乡平衡过渡;国家财政对农村卫生特别是边远山区的投入也必须到位,且专款专用。自2003年开始,中国就积极试行新型农村合作医疗的新体制,2006年中央“一号文件”提出了从2006年起,中央和地方财政将大幅度提高补助标准, 到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。笔者认为,中央和地方在财力方面的供给只起引导作用(汲水效应),要新型农村合作医疗制度持续、健康的运行,统筹城乡经济发展,加大农业科技投入和机械化作业,大力发展农村经济和大幅度提高农民收入,才是实行新型农村合作医疗和发展农村各项事业的关键所在。

3.对于医疗保障的资金筹集要实行中央财政和地方财政双向配合。由表6我们可以看出,各地区的财力资源差异较大,以上海市2004年的财政收入和财政支出为为参照,陕西省2004年的财政收入和上海市相比较相差大约5倍,财政支出却只相差1.5倍,青海省2004年的财政收入和上海市相比较相差近35倍,财政支出却相差仅约10倍。这里,体现出一个严峻的问题,那就是中部、西部和东部相比较,收的少却支的多,这相对于财力资源匮乏的中西部地区,要顺利实行全民医疗保障工作的开展,财力资源的有限和缺乏不能不说是它的一个制约性因素。国家财政对于地区性差异兼顾教少的做法使得财政支出在地区之间出现相对不平衡。

继续实行1994年以来的分税制,缩小地区之间的财政差距,合理调节地区之间的财力分配。对于地方政府的财政资源不足的地区,中央财政应根据当地实际情况按一定的比例给予弥补;而对于地方政府财政资源相对雄厚的地区,中央政府尽量实行少补或不补。因此,我们可以通过中央财政与地方财政双方面来修补财政对于医疗保障的资金支持,在资金供给上逐步缩小地区性差距,有力地化解医疗保障支出在地区上的失衡。

参考文献:

[1]陈共.财政学[M].北京:中国人民大学出版社,2004:91-338.

[2]魏埙.政治经济学[M].西安:陕西人民出版社,2002:82-83.

[3]路明.关于《缩小城乡差距,实现统筹发展》专题调研报告[R],2004.

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[6]国家统计局.2005中国发展报告[M].北京:中国统计出版社,2005:308-313.

Financial Expenditure with Regard to the Imbalance of Medical Ensurement and Its Solutions

FU Li-xin,LIU Yan,MIAO Miao

(Hebei Economic and trade school,Shijiazhuanguniversity of economics Shijiazhuang050031, China)

Abstract:fierce problem“Being poor and getting poor both caused by illness”attracts general attention again.For the metical ensurement of china ,althought the financial expenditure on it has been increased a lot ,the nation financial expenditure between programs ,between cities and countryside has lost its balance in some ways .The imbalance in the structure of the nation financial expenditure and the imbalance situation in different provinces andareas ,the economic development of cities and countryside have badly affected the medicial ensurement and smooth progress of the new type of coopration medical treatment in the courtrysiade .To adjust the imblance of the national financial expenditure on medicial ensurement ,it need not only the support of the national policies ,but also the high efficiency of the national financial expenditure under a blanced structure .This paper begins with imblanced actualities of financial expenditure structure,then summaries and analyses the reasons, it also proposes some suggestions and solutions to this problem .

Key words: medical ensurement;financial expenditure;imbalance[责任编辑 王建国]