21例股骨颈骨折不愈合治疗研究

摘要：目的 通过调查研究股骨颈骨折闭合复位加压螺纹内固定术后股骨头坏死的发生率，从而探讨引起股骨头坏死的相关因素。 方法 针对乌苏辖区2000年1月～2012年12月份期间来院患者接受闭合复位加压螺纹内固定治疗股骨颈骨折的患者进行随访调查，对资料进行回归分析研究。结果 共随访患者97例，有21例患者发生股骨头坏死，股骨头坏死的发生率达 21.64%，发生股骨头坏死的时间多在受伤后10～72个月内，未发生股骨头坏死的76例患者调查时髂关节Harris评分均为77～99分。多因素回归分析提示：骨折移位的程度，骨折复位质量与股骨头坏死有相关性。结论 闭合复位加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折效果显著，股骨头坏死的发生率与骨折移位的程度和骨折复位质量明显相关。

关键词：股骨颈骨折； 股骨头坏死； 骨折移位程度； 骨折复位质量

股骨颈骨折是近年来外科临床上常见的创伤性疾病，特别是近年来工农业现代化的发展，正在迅速上升，给人民的生活带来极大的负面效应，同时股骨颈的骨折治疗一直是一个难题，骨折的并发症后遗症多，使患者承受极大的医疗费用和后期工作劳动的致残，因此近年来我们对股骨颈骨折的治疗进行了探讨研究，试图找到一种最佳的治疗方法，使患者达到最佳的治疗效果，现将我们近年来治疗股骨颈骨折预防股骨头坏死的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 自2004年1月～2012年12月，我们共接诊四肢骨折患者2398例患者，其中男性1379例，女性1019例，年龄17～93岁，； 其中股骨颈骨折患者128例，其中男性72例，女性56例，年龄25～93岁。

诊断标准：排除病理性骨折，术后感染并发股骨头坏死者，排除长期酗酒者，有用激素药物史者和骨折不愈合者以及切开复位内固定者。选择①发病前有外伤史，或者年老体弱坠落史；②症状，患者髂部及（或者）下肢疼痛，不能站立，不能行走，活动时加剧，肢体功能障碍。③通过影像学的检查，按X线表现分类为内收骨折和外展骨折，按骨折线部位分类，股骨头下骨折的有49例，经股骨颈骨折的35例，股骨颈基底骨折33例，不完全骨折的8例，完全性骨折的97例，以完全正确性骨折的97患者作为随访对像。

1.2方法

1.2.1采用闭合复位加压螺纹内固定治疗股骨颈骨折的患者进行跟踪随访调查研究。

1.2.2内固定的方法 闭合复位内固定病例中，用3枚加压螺纹钉固定，方式有两种，一种为"品"字形固定；另一种在前后位X线片显示为从股骨颈上方至下方依次平行排列，在侧位X线片显示3枚固定钉均位于股骨颈中央。

股骨颈内侧皮质不良，对合误差>5mm，骨折断端间隙>5mm。

2结果

2.1 股骨头坏死的判断 股骨头坏死根据随访X线片，按照Steinberg股骨头坏死分型方法确定[2]，共分为6型，Ⅰ型为核磁共振异常，Ⅱ型为出现股骨头密度改变，Ⅲ型为新月征表现，Ⅳ型为股骨头变扁，Ⅴ型为关节间隙变狭窄，髂臼相应改变，Ⅵ型股骨头晚期髂关节退行变形改变。未发生股骨头坏死患者采用Harris评分评价关节功能。

2.2 我们跟踪随访患者共97例，左侧股骨颈骨折的有51例，右侧股骨颈骨折的46例。有21例患者发生股骨头坏死，左侧的13例，右侧的9例，股骨头坏死的发生率达 21.64%，发生股骨头坏死的时间多在受伤后10～72个月内，其中13例发生创伤后15～24个月内，随访患者中有16例患者接受了全髂关节置换术。未发生股骨头坏死的76例患者调查时髂关节Harris评分均为77～99分。

3讨论

3.1股骨颈骨折闭合复位内固定术治疗股骨颈骨折取得了较大的成功，使骨折不愈合发生率明显下降，但是股骨头坏死的发生率仍然达到 21.64%，在临床上股骨头坏死的实际发生率可能比我们研究统计资料还要高，这是因为随访资料入选严格，可能存在着偏差。

3.2通过我们统计资料的比较，回顾随访患者，我们认为发生股骨头坏死的因素可能存在以下的因素①骨折时创伤的程度和血管神经损伤等合并症有着直接或间接的关系。②骨折后复位的质量与股骨头坏死的发生有着密切的关系，复位不满意股骨头的坏死发生率就高，复位满意股骨头坏死的发生率明显降低，我们认为若股骨颈骨折复位后正侧位X线片显示骨折线未达到解剖复位，则骨折面承受的剪切力明显增加，不利于骨折表面受损血管的重建，并且对合不良也防碍内部骨小梁的重塑，使骨折的不愈合，另外骨折固定后的稳定性对骨折的愈合也很重要③骨折后的位移程度与股骨头的坏死也有明显的关系，通过回顾性的对比观察，我们认为股骨颈骨折后没有移位的骨折，股骨头的坏死发生的机率较少，股骨颈骨折后发生移位的骨折股骨头坏死的发生率较高。④股骨头坏死与手术方式也有关系，股骨颈骨折内固定方式很多，3枚空心加压螺纹钉固定是目前广泛应用的方法，我们认为3枚固定钉中1枚应该通过股骨矩和股骨外侧皮对骨折起支撑作用较好，另外2枚位于股骨颈的前上方和后前方，这种"品"字形排列，可以提高固定后骨折的稳定性，更利于负重，从而加快骨折的愈合，减少股骨颈骨折后股骨头的坏死。

参考文献：

[1] 吴在德，等.主编.外科学[M].第7版.人民卫生卫生出版，2008.10.

[2]胡永成，主编.中华骨科杂志，2013，33（5）：526.

[3] Blomfeldt R，Tomkvist H ，Ponzer S，et al.Displaced femoral neck fracture：Comparison of primary total hip replacement with secondary replacement after failed internal fixation； a 2year followup of 84 patients[J].Acta Orthop，2006：77（4）：638643.

[4] Jorio R，Schwartz B，Macauly W.et al.Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly：a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons[J].J Arthroplasty，2006：21（8）：11241133.

[5] Kearon C.Natural history of venous thromboembolism[J].Circulation，2003，23：122-130.[10]Wilson D，Cooke EA，McNally MA，et al.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture[J].Injury，2002，33：33-39.编辑/许言