利用药学服务控制输液不良反应

摘要：本文主要探讨利用药学服务的理论有针对性地应用在输液不良反应发生的各个环节，采取不同的处理对策。

关键词：输液不良反应；全面质量控制；药学服务

“输液不良反应”系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，习称“输液反应”，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一部分。

一、输液不良反应的分类、症状及临床处理

1、分类。最常见的输液不良反应是热原反应，其他尚有热原样反应，菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等

2、症状。常见症热有热原反应及热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等。不同类型的输液不良反应可能具有相似的症状，特别是在反应较轻的时候往往难以区别。

3、临床处理。对输液不良反应的临床处理，一般是停止输液，分析症状，对症治疗、及时抢救，查找原因，杜绝再发。

二、输液不良反应的直接诱因

1、内毒素。又称热原，系微生物的代谢产物，主要成份脂多糖，可诱发热原反应。内毒素具有耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性等特点。

2、微粒。多为不能代谢的物质。直径在50mm以下时，人眼不能发现，因此，澄明度合格的注射液不一定意味着微粒合格。注射液中的微粒已经鉴别出来的有碳黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和结晶体等。

3、理化性质。包括pH、渗透压等。注射剂的pH及渗透压要求与血液相等或接近，虽然人体有一定调节功能，但相差太大易致血管疼痛、静脉炎等。

4、活菌污染。活菌包括各种细菌、真菌类及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出现霉团、浑浊等，但也可能肉眼不能发现。使用的后果是严重的，轻者轻度热原反应，重者可致脓毒症，败血症，内毒素中毒甚至死亡。

三、输液不良反应的人为因素

1、输液质量。系生产输液某个环节或若干环节质控不严所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包装不严、消毒不彻底等。

2、贮存运输。系输液在贮存和运输中，瓶与瓶直接堆压、露天放置、大力装卸等，使瓶壁产生裂纹而致包装不严，引起活菌污染。

3、处方配伍。药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。

4、输液过程。（1）关于一次性输液器具。一次性输液器的应用，有助于克服从输液器具带入热原的现象。但在使用中，应注意其包装的密封性。把握进货渠道，防止因输液器不合格引发输液不良反应。（2）输液准备。有报道，输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关，小号针头进针2次，胶塞落屑达42.3%。另外，因医护人员人手紧张，注射剂启口加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应。（3）输液方法。与敞口输液比，闭式输液可克服器具带入的热原污染。但采用闭式输液时，不断进入的气泡使输液瓶成了洗气瓶，可不断带入尘埃、纤维和细菌。有人对此专门实验并证实了其危害。（4）弃液问题。为防止器具和洗气问题，弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量。但在输液仅作为稀释剂，需精确剂量的情况下（如化疗药静滴），应在处方时考虑到弃液问题。

同时，要注意输液时的环境条件和病人的个人病况。对于危重病人、虚弱病人、高敏体质、老年患者，即使输液质量合格，临床应用正确无误，仍应注意输液不良反应发生的可能。

四、药学服务控制输液不良反应

药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务[。药学服务是一个全新的概念，尽管时间很短，但效果十分明显。在药学各领域的渗透力和生命力极强。通俗地说，TQC解决了用到病人身上的药品是否合格的这一问题。而PC则要解决合格药品用到病人身上是否合理、安全、有效的这一问题。PC在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，笔者认为首先应考虑到以下一些问题。

1、用药是否必须。原则上能用口服药达到治疗目的则不用注射剂。

2、加药是否合理，有无配伍禁忌。临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需要联用那么多针剂？

3、所选输液是否合适。如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应。

4、所选输液剂量如何。一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。

5、输液不良反应发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切等等。因为输液反应的发生诱因很多，平时医、药人员间加强联系是十分重要的。

6、药师宣传工作如何？药师有无将新型输液（如肠道外营养剂等）的功能、注意事项及时准确地向医护人员介绍。

此外，是否建立了输液不良反应反馈制度？药师对反馈信息是否全面了解？是否建立了日常制剂质量临床调查制度？即临床向本院制剂室常规性质量调查的反馈。有无建立黄卡？即药历表、病人用药记录。可避免过敏体质再次发生输液不良反应。在输液中要特别注意，是否对特殊病号保持警觉？特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。

总之，临床输液不良反应产生的原因是多方面的，要降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗服务（medical care）、护理服务（nursing care）之外，重视药学服务（pharmaceuticalcare）的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦――输液不良反应。