机械通气救治急性肺水肿体会

关键词：机械通气；急性肺水肿

中图分类号：R563　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0818－02

急性肺水肿为常见急危重病症，发展迅速，抢救难度大，病死率高，对于急诊科尤是如此，及时果断采取有效救治措施至关重要。现总结2000年1月至2006年12月在本院急诊科采用有创机械通气救治32例急性肺水肿患者。现报告如下。

1 临床资料

1.1　一般资料

32例中男22例，女10例；年龄8～76岁。引起急性肺水肿病因：缺血性心脏病14例，扩张型心肌病4例，高血压4例，慢性肾功能不全2例，风湿性心瓣膜病4例，电击2例，溺水2例。发病至就诊时间30～120min，其中初诊或转诊14例，占43.7％，合并脑出血l例，肺部感染4例，糖尿病2例。

1.2　临床表现

除电击、溺水4例，其余28例患者均有一定诱因(劳力、受凉、情绪激动或输液过快等)突然出现极度呼吸困难，端坐呼吸、极度烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，冷汗、阵咳，咯粉红泡沫样痰，脉搏快，心率速，两肺布满湿性罗音。溺水、电击4例，心跳呼吸骤停经气管插管心肺复苏后，气管涌出大量血性物。就诊时全部病例神志不清，极大部分出现呼吸不规则或减慢，4例心跳呼吸停止，大部分血压下降，全部病例血气PaOz

1.3　方法

应用强心、利尿、血管扩张剂、正性肌力药物或升压药等对症处理及相应病因及诱因治疗，无绝对禁忌证，常规予以吗啡3～5mg静脉注射；采用经口气管插管(5例开始行无创通气无效)，同步间歇正压呼吸+压力支持+呼吸末正压(SIMV+PSV+PEEP)，或辅助控制呼吸+呼吸末正压(A／C+PEEP)，潮气量6～8ml／kg，呼吸频率(RR)15～20次／min，吸：呼(I：E)为1:2，压力支持10～15cmH2O，PEEP3～10cmH2O；氧浓度(FiO2)开始应用较高的浓度，随后调至0.4～0.5。血压下降，注意扩容，应用升压药物或正性肌力药物，调低PEEP值(或暂时不用PEEP)，应用较小的潮气量，保持血压的稳定；人机对抗，查原因同时应用吗啡或应用咪唑安定维持镇静。同时监测心电、血压、血氧饱和度、动脉血气分析、中心静脉压、肺部罗音等变化情况。密切观察气道分泌物多少，并及时清除。

1.4　病情好转标准

①心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿性罗音减少；②动脉血气或血氧饱和度恢复或接近正常。

2　结果

本组32例，经抢救23例在2～24h病情得到控制或好转，好转率71.88％，均于3d内撤机拔管。9例因多脏器功能衰竭死亡，病死率28.12％。

3　讨论

急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质、肺泡、气道内，影响气体交换而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合病症。可引起气体交换障碍、加快呼吸运动、兴奋交感神经等病理生理改变，出现严重的低氧血症，未及时采取有效措施，将较快进入休克期或临终期。相对于住院患者，急诊就诊肺水肿病例有以下一些特点：①病因复杂多样，急性致病因素引起者比例较高。②发病至就诊时间长、病情重，初诊或转诊病例多易影响诊断思路。③急诊时初诊患者病史不清，缺乏检查资料。④治疗上有较多顾虑，对基础疾病、既往用药情况不了解，同时有合并症等，这些均给抢救用药带来困难。在救治过程中应积极寻找和纠正病因和诱因．边抢救边治疗，严密观察及监护。尽快纠正严重低氧血症至关重要，急诊的急性肺水肿缺氧时间长，肺泡水肿程度重，常规治疗效果差，常需气管插管、呼吸机辅助呼吸。肺水肿患者应用机械通气的目的：①为改善氧合和气体交换。②为了替代患者的呼吸功能。③为了使更多的功能肺单位复张，并在整个呼吸周期保持肺泡的开放。④避免肺泡的过度扩张。本组32例就诊时均出现了严重呼吸衰竭，应用常规救治措施的同时，经予有创机械通气好转23例，9例死于多脏器功能衰竭，对救治伴严重呼衰有较好的效果；本组均采用经口气管插管，易于操作，可管径较粗的导管减少呼吸阻力，易于清除气道分泌物。好转23例在较短时间内拔除了导管，与不少学者对急性肺水肿采用直视下经口插管的意见相符。大多数情况下，吗啡是治疗急性肺水肿的最有效药物，早期应用效果尤著。机械通气应用不必顾虑其对呼吸抑制，本组无绝对禁忌证者．常规应用吗啡，有利于病情的改善。总之，机械通气对循环及血流动力学有利有弊．若使用得当，可把对循环及血流动力学的干扰降至最低的限度。对于急诊的急性肺水肿，一些禁忌证(血压下降等)只是相对的，只要尽早合理应用，积极配合其他常规抢救措施，机械通气在抢救急性肺水肿伴严重呼衰患者将发挥不可替代的作用。