抗心磷脂抗体与脑梗死的关系及其研究进展

[摘要] 抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）是一组能多克隆免疫球蛋白，能与磷脂进行特异性结合，是一种自身抗体，它与许多免疫介导的血栓性疾病密切相关，随着研究的深入，越来越多的资料显示ACA与脑梗死关系密切。现将近年来ACA与脑梗死的关系进行综述。

[关键词] 抗心磷脂抗体；脑梗死；诊断；治疗

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）05（b）-0006-03

Research progress of relationship between anticardiolipin antibodies and cerebral infarction

PAN Danhong GUAN Yangtai

Department of Neurology, Nanhui Centeral Hospital of Pudong New Area, Shanghai 201300, China

[Abstract] The anticardiolipin antibody (ACA) is a group of polyclonal immunoglobulins and can bind with phospholipids specifically. It is an autoantibody, which is closely related to many immune-mediated thrombotic diseases. With the deepening of research, more and more data show that ACA is closely related to cerebral infarction. This paper reviews the relationship between ACA and cerebral infarction in recent years.

[Key words] Anticardiolipin antibody; Cerebral infarction; Diagnosis; Treatment

抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）是一组能多克隆免疫球蛋白，能与磷脂进行特异性结合，是一种自身抗体，为抗磷脂抗体（anti-phospholipid antibody，APA）的一种，也是抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）的标志性抗体[1-2]，其靶抗原主要是带负电荷的心磷脂，该心磷脂以血小板和内皮细胞膜为主，与多种自身免疫性疾病有关。随着研究的深入，越来越多的资料显示ACA与脑梗死关系密切，现综述如下：

1 ACA的发现史

1906年Wassermann在实验中首次描述ACA，随后可在些感染性疾病和自身免疫性疾病可检测到该抗体，并引起一系列系统受累的症状如习惯性流产，血小板减少和动静脉血栓形成等症状[3-4]，其被学者们广泛关注。1983年Harris等用固相放免法检出ACA，并将其分为IgG、IgM 或IgG/IgM 型，以IgG的含量最多，其结合位点为细胞膜上的磷脂质成分，主要由心磷脂、磷脂酸和磷脂酰丝氨酸等物质，其抗原主要成分为与磷脂结合的凝血酶原，在体外能明显凝血时间延长，延长凝血时间的原因可能与磷脂依赖的凝血功能有关。同时部分ACA具有明显的抗心磷脂活性，主要为磷脂结合蛋白，同样具有引起凝血时间延长的作用，为抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（β2 glycoproteinⅠ，β2GPⅠ）自身抗体的一种。

2 影响ACA产生的因素

当机体在致病因素的作用下，导致病因素中下列因素最为常见胞损伤，细胞膜的膜磷脂成分被暴露后，导致机体产生自身免疫性抗体即产生了ACA。而在ACA的产生与多种因素有关[5-7]：①自身免疫相关的疾病：如风湿性关节炎，口眼干燥综合征和硬皮病等；②病毒的感染：常见的病毒有腺病毒，风疹病毒和水痘病毒等；③其他疾病：如血栓性疾病等。除上述疾病外，在反复流产和脑梗死中常常能检测出，其对临床指导具有重要意义。

3 ACA与脑梗死的关系

在无自身免疫性疾病的脑梗死患者中，其血清中检测ACA阳性，并随着病情变化而变化，提示ACA与缺血性脑血管病有关。IgG型ACA在急性非出血性脑卒中患者中的流行病学研究表明，ACA在急性脑梗死患者中明显升高，且在发作前已升高，ACA可能参与了脑梗死的过程[8]。

3.1 ACA与血栓形成的关系

ACA导致凝血功能紊乱，促进机体的血栓形成，可能与以下几种机制有关：①与内皮细胞表面具有交叉反应的抗体，导致内皮细胞被激活，使机体产生细胞内黏附分子-1，选择素E和血管内皮细胞黏附分子-1，促使导致血小板黏附，导致血栓形成；对内皮细胞干扰导致花生四烯酸和前列环素干扰内皮细胞合成、释放导致血栓的形成。②作用于内皮细胞，使纤溶系统失衡，导致纤溶活性降低，使血栓倾向增加。受损的内皮细胞使血小板被激活，使小板黏附，聚集和因子Ⅻ活化，促使血栓形成；③对细胞膜磷脂破坏为非对称性，导致细胞膜的稳定性改变，促使血栓形成；④蛋白酶类凝血抑制机制，主要通过蛋白C和S通路的抑制，使凝血功能发生紊乱，促进血栓的形成；⑤导致患者的体内出现假性血友病因子，最终导致凝血功能的紊乱；⑥与位于血小板膜上的膜蛋白发生反应，和通过Fc受体间接破坏血小板，使血小板减少。此外β2GPⅠ可以与血小板膜表面的载脂蛋白E受体2结合，影响花生四烯酸的合成，促使血栓素A2增多，介导血栓的形成。

3.2 ACA与脑梗死的病灶关系

有研究表明多灶性脑梗死患者的ACA水平显著高于单发脑梗死患者。ACA阳性率，多灶性较单发性脑梗死患者更高[9]，ACA多发灶患者的常被发现累及的多为不同血管供血区的脑组织，并且发现ACA阳性的脑梗死的患者，其再发生脑梗死的几率大为增加，故为临床提供治疗的参考指标。

3.3 ACA与脑梗死的非躯体运动功能障碍的关系

在脑梗死患者中，认识功能缺损程度与头颅MRI病变程度相一致，而ACA水平与认知损害程度相关，并且比MRI出现更早，故ACA与痴呆及认知功能障碍相关。多发性脑梗死伴痴呆患者较非痴呆患者的血清ACA阳性率明显增高，同样脑梗死伴抑郁患者的ACA阳性率明显高于非抑郁患者[10-11]，故ACA与患者的认识功能障碍有一定的关系。

3.4 ACA与脑梗死复发的关系

现已经被临床证实，ACA对脑梗死的患者的远期预后具有一定的联系，阳性ACA脑梗死的患者再发生脑梗死的几率明显较阴性的患者明显增高，并且随着随访时间的延长其发生率逐渐上升，其神经功能的损害程度也逐渐升高[12]。有研究表明ACA抗体滴度> 40 GPL时，预示患者在短期内会有新的血栓形成事件，其再发率与死亡率均较对照组明显增高[13-14]。ACA阳性患者血栓发生率高，随着病情改善，脑梗死患者ACA阴转率也明显增高，说明ACA与脑梗死的转归也密切相关[15]，故认为ACA为脑梗死患者预后的很重要指标。

3.5 ACA与脑梗死的治疗

对于脑梗死的患者，若ACA检测阳性，学者们建议行抗凝治疗，对于ACA阴性的患者是否予以提前抗凝干预仍存在争议。对于ACA阳性的脑梗死患者学者们采用建议采用针对性治疗，如肾上腺皮质激素治疗，祛聚治疗和γ-球蛋白疗法等[16-17]，但所有的治疗的疗效尚需进一步确定，可能与ACA虽然是参与了脑梗死患者的发病过程，但ACA对脑梗死的患者的发病作用，并非为独立因素，可能与多种危险因素共同参与的结果，并且各因素之间相互影响，相互协同，故对其他因素进行共同干预可能是治疗脑梗死患者的重要治疗方式。

4 ACA与脑梗死危险因素的关系

ACA是否是脑梗死的独立危险因素，国内外学者观点不一，ACA滴度> 40 GPL是认为是脑梗死的独立危险因素[13-14]。而另一些学者认为ACA与脑梗死密切相关单不是独立危险因素ACA是否是形成脑梗死的独立因素[18]，但ACA与脑梗死的预后具有明显的相关性，已经被广泛的证实。

4.1 ACA与发病年龄性别的关系

青壮年脑梗死患者ACA阳性较高，促使凝血机制发生紊乱，如蛋白S或蛋白C缺乏，纤溶酶原活性降低等，故对于青年患者出现不明原因的脑梗死，短暂的脑缺血发作和不明原因的动静脉血栓形成等，应予以常规行ACA检查，予以明确诊断[19-20]。有研究对ACA阳性的脑梗死患者进行研究表明，女性多于男性，阳性的患者更易患心脏病，血液系疾病和神经系统的并发症的发生，且除去其他危险因素，女性患者的复发率较男性患者更易发生[19]。

4.2 ACA与糖尿病的关系

糖尿病患者本身具有严重的糖代谢障碍和脂质代谢紊乱，促使机体发生氧代谢严重紊乱，产生大量的氧自由基，促使血管内皮细胞损伤，激活血小板，产生大量的ACA。而大量的ACA又影响凝血功能和纤溶系统紊乱，导致血管内皮细胞的激活，导致内皮细胞合成前列环素（PGI2），血栓调节素，蛋白质C、S系统和纤维蛋白溶解酶原激活剂发生紊乱，抑制凝血酶Ⅲ的活性。另一条途径是内皮细胞损害，导致血小板的激活，导致纤维蛋白原在血管内皮附壁，导致附壁血栓的形成[21]，从而参与脑梗死的发生。

4.3 ACA与高血压病的关系

高血压病发生时，由于动静脉内的压力过大，大致血管内皮细胞的损伤，一方面内皮细胞损伤导致膜磷脂的暴露，诱导ACA的发生，而ACA反之加重内皮的损伤，β2GPⅠ的功能受抑制，导致附壁血栓和动脉硬化的形成[19]；另一方面，高血压引起内皮细胞损伤后，抑制血管内皮细胞合成PGI2，引起大小血管收缩，引起恶性循环，导致血压升高。

4.4 ACA与吸烟的关系

吸烟者的ACA较不吸烟者显著增高，其机制[22]可能为：①吸烟可引起低密度脂蛋白的氧化易感性，导致体内的氧化产物增高，氧自由基增多，使血管内皮细胞损伤，导致ACA的增多。②氧自由基大量增加，引起血管内皮细胞损伤，从而诱发ACA产生。③使超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧物酶（GSH-PX）的合成降低，同时可导致SOD和GSH-PX活性降低，从而导致氧自由基在体内大量积聚，引起血管内皮细胞损伤，促使血清ACA含量的增加。当然血清ACA水平的增加，可以抑制PGI2产生，导致血管收缩，促进血栓的形成。

4.5 ACA与患者血脂的关系

脑梗死患者的ACA水平升高，导致血管内皮细胞的损伤，进了一步促使ACA水平的升高，同时β2GPⅠ与磷脂的复合物结合后，导致机体对三酰甘油的清除明显降低，导致高甘油三酯血症[23-24]，同时由于机体血脂的增高，机体氧化脂质产生大量的氧化自由基和氧化产物，导致内源性凝血系统紊乱和血小板的激活，促进附壁血栓的形成引起脑血管发生意外和脑梗死的发生。

4.6 ACA与纤维蛋白原的关系

血浆纤维蛋白原的水平与脑梗死的发生发展具有一定的联系，并且发现ACA水平与纤维蛋白原水平呈正相关，可能与ACA干扰凝血系统，导致患者处于高凝状态，促使纤维蛋白原增高，同时ACA对血管内皮具有一定的损伤作用，导致血小板激活，血小板和纤维蛋白原附壁，导致血栓的形成。

4.7 ACA与肿瘤坏死因子的关系

肿瘤坏死因子与脑梗死的发生发展和复发均有一定的联系，与ACA一样均为脑梗死发生的影响因素之一，并且发现ACA水平与肿瘤坏死因子呈正相关，而ACA促进脑梗死的发生，其发生过程中产生大量的肿瘤坏死因子，导致肿瘤坏死因子的产生。两者水平在脑梗死的发生发展及预后均具有重要影响，故对ACA水平的降低，不仅可以阻断炎症因子的产生，包括降低机体肿瘤坏死因子的水平，同样能促进脑梗死的患者愈合和降低其复发率。

综上所述，ACA参与了脑梗死的过程，其引起凝血功能障碍，促使血小板的激活，参与了脑梗死高危因素的每个过程，对ACA研究的进一步深入研究，为干预在抗心磷脂抗体引起血栓形成，并检测在发病过程中ACA的水平，并予以针对性治疗或者预防性治疗，这样对预防复发、估计预后都具有积极意义。

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（收稿日期：2012-03-13 本文编辑：郝明明）