陈旧性子宫穿孔引起副胎盘完全穿透性植入1例分析

【摘要】目的 分析总结陈旧性子宫穿孔引起副胎盘完全穿透性植入原因，助于提高医师临床经验；资料 选取本院唯一典型孕足月副胎盘完全穿透性植入患者1例，在施行剖宫产后发现宫底球形突起，切除中确认属胎盘组织。结论 陈旧性子宫穿孔可引起副胎盘完全穿透性植入或其他子宫病变，应引起临床足够重视。

【关键词】副胎盘 穿透性植入

中图分类号：R711 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2011）7-382-01

1 病例资料

患者30岁，以“宫内待产”为主诉入院。平素月经规律，孕期经过顺利，定期产前检查，未发现异常。入院后查生命体征平稳，心肺无异常。胎心胎动正常，先露头，已入盆。彩超提示：晚孕单活胎，胎盘3级成熟，位于宫底后壁。入院后自然待产，无宫缩，未见红，未破膜，胎心胎动正常。入院后第2天出现胎儿宫内窘迫，胎心持续在170―186次／分，对症处理不能纠正，急诊行剖宫产手术娩一6公斤重女活婴，新生儿出生阿氏评分10分，胎盘胎膜人工剥离稍困难，但胎盘完整、剥离面光滑，胎膜基本完整，遂缝合子宫。探查时发现宫底右前壁近宫角处见一7×5cm球形突起, 质软，表面紫蓝色,静脉怒张迂曲，右侧输卵管紧紧地匐贴在肿物上。疑是子宫肌瘤变性、血管瘤 、畸胎瘤等，在和家属谈话后，家属要求切除肿物、保留子宫。在切除过程中，发现肿物为胎盘组织，外覆子宫浆膜层，清除时发现有陈旧性子宫穿孔，破口周围子宫肌层变薄，周围瘢痕形成。可疑诊断：陈旧性子宫穿孔，副胎盘完全穿透性植入。探查肠管及大网膜无损伤。沿胎盘边缘外缘约1cm处环形行副胎盘及部分子宫、部分右侧输卵管切除及子宫成形术。术后给常规治疗并缩宫素每天静脉滴注。病理回示：切除组织为胎盘组织。术后8天母婴平安出院。

2 讨论

主胎盘周围另有一个或多个小副叶在胎膜内以一定间隔发育,称为副胎盘,其间通常有胎儿血管相连。副胎盘较为常见的,发生率约为3%[1]。副胎盘由于无血管与主胎盘相连，易造成胎盘残留而不被发觉。

胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛植入子宫肌层,穿透性胎盘(pla-centa percreta)是指胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面,可致子宫破裂,容易造成大出血、感染、甚至子宫穿孔等严重后果。人工流产、剖宫产、宫腔感染使原发性蜕膜发育不良[2]是主要原因。其发生率报道不一, Lemercie等[3]报道平均发生率为1/7 000, Miller等[4]报道胎盘植入的发生率约为1/2500,总体上发病率呈现上升趋势,比50年前增加了10倍左右。植入性胎盘或植入穿透性胎盘的早期诊断:植入性胎盘在孕期诊断较困难,副胎盘植入更难诊断，无临床症状和体征时,只能靠认真的B超检查和丰富的超声经验,判断胎盘附着处与子宫肌壁间的关系。如表现为胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失，则有植入或穿透性胎盘的可能。对于有高危因素的孕B超发现子宫肌层的连续性中断。

本例追忆病史，产妇4年前曾怀孕5个月自然流产，由于胎盘不剥离，在当地诊所清宫3次，最大可能就是这几次清宫导致的子宫穿孔。在腹腔内漂浮的右侧输卵管被吸到穿孔处，怀孕后，从孔中穿出并长大的恰好是副胎盘，在腹腔内逐渐长大的副胎盘形成一个肿物。人工剥离胎盘虽然困难但剥离面光滑。切除肿物时，发现肿物为胎盘组织，术后病理诊断确诊。

3 总结

足月妊娠胎盘植入多见, 但副胎盘植入罕见，临床上副胎盘在产前诊断较困难。本例因胎盘位置正常而忽视了副胎盘的存在。剖宫产时进行胎盘人工剥离时发现胎盘剥离困难,没有考虑有胎盘植入、相连。主胎盘娩出后,副胎盘可遗留在宫腔内造成胎盘残留导致母体产后出血及感染。副胎盘由于无血管和胎盘相通,更易造成胎盘残留而不易发现,故在胎盘娩出后,检查有无撕裂的血管,以便及早发现副胎盘之残留。产前彩色超声多普勒声像亦未提供明显影像证据,对此病认识的不足故未提高警惕,子宫穿孔，竟然能顺利怀孕至足月，中间也没有任何异常，这种情况极为少见。如果是肠管、大网膜等脏器从孔中穿到子宫内，当时会造成急腹症，甚至会有生命危险；如果不是副胎盘从孔中穿出，而是大胎盘，或者是胎儿从孔中穿出跑到腹腔，可能就会将诸如此肿物遗漏，术后将会造成产妇大出血，并且很难找出原因，造成胎死腹中或产妇生命危险。因此做好预防工作显得尤为重要,避免粗暴的宫腔操作,如刮宫术、人工剥离胎盘术等造成的子宫内膜损伤;如有子宫手术史,一定要告知患者严格避孕2年。流产或有感染待治愈后,避孕1~2年后再生育为妥。

参考文献

[1]段涛,丰有吉,狄文,等,主译.威廉姆斯产科学[M].第21版.山东:山东科学技术出版社. 2006-01-01. 564-566.

[2]乐杰,主编.《妇产科学》[M],第7版.北京:人民卫生出版社, 2008. 205.

[]3 LemercierE, GenevoisA, DescargueG, etal. MRI evaculation ofplacenta accreta treated by embolizationApropos ofa case. review ofthe literature [J]. JRadio,l 1999, 80 (4): 383-387.

[4] MillerDA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for pla-centa previa-placenta accreta [J]. Am J Obstet Gyneco,l 1997;177: 210-214.