进展性脑梗死的病因及危险因素

【摘要】进展性脑梗死是指缺血性卒中发病后神经功能损伤虽经临床治疗但仍呈渐进性和阶梯式加重，在一定时间内出现严重神经功能缺损和恶化[1]。此类患者约占动脉粥样硬化性缺血性脑梗死患者的35% ~ 40%。近几年，进展性脑梗死逐渐受到重视。多种致病因素相互协同作用引发神经系统结构和功能的改变，从而出现严重的神经功能障碍。目前，进展性脑梗死临床治愈率低，致残率和死亡率高。探究多种致病因素在进展性脑梗死发生发展中的作用，并早期是行预防性干预，寻求新的治疗方法和途径已成为紧迫的研究课题。进展性脑梗死重要的危险因素包括高血压与脉压变化、高血糖、发热、高同型半胱氨酸血症、脑动脉不稳定粥样硬化斑块、脑水肿等。

【关键词】进展性脑梗死 高血压与脉压变化 高血糖 发热 高同型半胱氨酸血症 脑动脉不稳定粥样硬化斑块 脑水肿

中图分类号：R743.33 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-380-02

进展性脑梗死是指缺血性卒中发病后神经功能损伤虽经临床治疗但仍呈渐进性和阶梯式加重，在一定时间内出现严重神经功能缺损和恶化[1]。病情进展一般发生在发病后6h~1 周，临床上有26 %~43 %脑梗死患者在发病数小时或数天内出现神经功能恶化，该病的致残率和死亡率较高，属于难治性脑血管病，容易产生医疗纠纷，而目前还缺乏有效的预测手段和治疗方法。因此，深入研究进展性脑梗死的病因和危险因素可能有助于进展性脑梗死的防治。

目前，对于进展性脑梗死的确切原因和发病机制目前尚无定论：其主要原因包括脑部和躯体两大因素, 脑部因素主要是血管狭窄没有再通, 血栓进展或再形成, 血管或侧支血管阻塞, 脑组织水肿、出血、再灌注损伤、高龄、颈内动脉两支梗死或再闭塞、反复栓塞、癫痫等引起梗死面积扩大, 缺血半暗带扩展, 周围神经细胞死亡, 梗死后出血等; 脑外因素主要为高血糖或糖尿病、高血压或低血压、高黏血症、心肺疾病、水电解质及酸碱平衡紊乱、全身感染、药物影响等[2]。

1 脑动脉不稳定粥样硬化斑块

动脉血栓的形成基本上都是粥样斑块破裂的结果[3]，而缺血性卒中都是斑块破裂继发血栓形成的结果，易破裂的斑块又叫易损斑块，即不稳定斑块，斑块破裂后导致的内皮损伤是致命的，内皮下的胶原纤维与血液中的成分相接触，凝血过程被启动，最终形成血栓。另一方面，斑块破裂，血小板被激活，血小板在破溃部黏附，形成白色血栓。黏附聚集的血小板活化释放多种物质，同时为凝血因子活化提供平台，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，网罗红细胞形成红色血栓[4]。正是因为不稳定斑块的不断破裂，导致脑梗死的血栓再扩大，缺血半暗带扩展，神经元细胞坏死增多，临床症状加重。

2 脑水肿

有些进展性脑梗死患者原发梗死范围并无扩大可能与脑水肿范围随颅压升高向周围扩散而加重神经功能缺损有关。其机制表现在梗死灶水肿压迫微循环，使微循环瘀滞，脑灌注进一步减少，从而加重脑缺血；再灌注后缺血灶处于高渗状态，促使大量水分进入缺血灶，形成脑水肿的肿块效应。大面积脑水肿加重梗死体积增大，颅压升高，进一步发展成为脑疝及死亡[5]。

3 高血压与脉压指数

多数学者认为，脑梗死患者合并高血压易发生进展的原因是由于早期血压下降，脑梗死急性期缺血半暗带可能成为梗死扩大的部分，所以，早期脑灌注显得较为重要。脑梗死后血压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用。动脉压升高可改善梗死组织周围缺血半暗带区域的血流量。即使未进行抗高血压治疗，增高的血压在7d左右也有自家性下降趋势，因此抗高血压治疗应讲求慎重、适度的原则。收缩压升高 20mmHg,早期进展危险降低66%，但脑血流灌注时,舒张压比收缩压更重要,入院时舒张压高,脑梗死进展危险性下降,舒张压>90mmHg,比舒张压≤90 mmHg进展危险性减少41.6%[6]。血压下降后致梗死进展的机制,可能是在脑动脉硬化的基础上尤其是大血管病变而致狭窄远端血流灌注下降,在侧支循环不良的部位发生梗死。所以有些患者尽管血压很高, 但血压略有下降症状即加重, 特别是脉压小的患者, 血流动力学机制加重了半暗带区的缺血, 从而进一步发展为进展性脑卒中早期血压下降是肢体瘫痪症状加重的重要原因, 第1天内血压下降大于20mmHg是不良预后的重要预测因子[6]。为此在临床工作中要特别注意脑梗死急性期血压的保护。

近年来研究提示脉压是脑血管疾病的危险因素之一。特别是有学者提出脉压指数这一血管硬化的指标[7]。脉压指数是脉压与收缩压的比值。脉压指数反映了动脉血管的顺应性，既反映了血管内压力的变化，又体现了血管壁的结构和功能异常。脉压指数增大不仅增加了动脉血管的剪切应力，同时也干扰了内皮细胞的分泌机制，导致内皮细胞所释放的维持血管张力的血管收缩因子和舒张因子失去平衡，造成血管痉挛，缺血缺氧加重，动脉血管出现结构性重塑，顺应性下降，在脑梗死基础上加重血管功能改变这一病理过程，促进梗死的进展。

4 高血糖

Henrik 等[8]报告糖尿病使卒中进展的危险增加19倍,可见糖尿病是进展性脑梗死的危险因素之一。长期糖尿病使脑血管弥漫性改变, 动脉弹性降低, 血流灌注减少。高血糖加重缺血性脑损伤的机制[9]：（1）脑缺血缺氧时，糖的无氧酵解加速，乳酸生成增多，导致缺血区乳酸性酸中毒，神经元内线粒体肿胀与破坏，脑细胞水肿加重。（2）高血糖不利于脑缺血早期在灌注时钙离子恢复，细胞内钙离子集聚，即钙超载是脑卒中脑损害的重要病理生理基础。（3）糖尿病的高血糖状态除造成上述损害外，还可引发普通的糖基化和脂质代谢障碍，使大动脉粥样硬化加快，血管舒张功能降低，红细胞变形能力下降，聚集性增高，纤维蛋白增加，血液粘度增高[10]。近年来国内外的学者报道超负荷血糖的条件下，机体血管内皮细胞间黏附分子(ICAM-1)的表达及血清可溶性细胞间黏附分子(SICAM-1)的含量增加，并引起广泛的微血管损伤，而导致糖尿病腔隙性脑梗死的发生，而超负荷血糖的条件下多发性腔隙性脑梗死所致的脑组织缺血反而进一步促进ICAM-1的表达，这样就形成了一个恶性循环，最终导致更严重缺血性脑血管疾病的发生[11，12]。

5 发热

脑梗死发病后最初24 h内的高热：即使体温轻度增高，也是预后不良和与其病因无关的早期神经功能恶化的重要预测因素。研究证实，高温通过谷氨酸的神经毒性作用影响梗死的进展，使梗死体积和血栓逐渐增大，影响病人的预后。37℃时体温每升高1℃，脑代谢率增加13%[13]，神经功能恶化的相对危险度增高8.2倍[14]。发热的诱因中，临床以肺部感染居多，肺部感染的原因是由于颅内压力增高, 脑缺氧损害下丘脑使内脏自主神经功能紊乱,肺动脉高压，肺毛细血管结构被破坏，血浆渗入肺间质，随后进入肺内影响气体交换，引起肺水肿、肺淤血，器官内淤积大量分泌物，细菌易在其中繁殖而引起肺炎。另外，脑血管病患者多为老年人，机体防御机能低下，有的发病前存在肺部基础疾患，或在发病后并发急性肺部感染而致体温升高及白细胞增加，增加缺血区脑组织的损伤和细胞死亡。近年来研究表明白细胞行为特征：变形、聚集、黏附强于红细胞，在微血管内白细胞轻度的流变改变可引起微循环障碍，在黏附、聚集过程中可伴随释放自由基、水解酶等有害物质，并且与血管内皮损伤、血小板聚集过程密切相关，造成进展性脑卒中。

6 高同型半胱氨酸血症

同型半胱氨酸是蛋氨酸在体内代谢过程中生成的一种含巯基的氨基酸。研究表明高同型半胱氨酸是脑梗死独立危险因素已逐渐被众多学者所接受。Boushey[15]等发现血浆中同型半胱氨酸水平每升高5μmol/L，发生脑梗死的危险就增加50%，与胆固醇增加20mg/L 相当。国内数据表明，脑梗死患者同型半胱氨酸水平升高者接近60%[16]。其可能机制表现在[17]：（1）高同型半胱氨酸通过产生过氧化物和氧自由基引起血管内皮细胞的毒性作用。（2）高同型半胱氨酸刺激血管平滑肌细胞增殖和影响脂质代谢，促进动脉粥样硬化斑块的形成。王普清等[18]研究后发现进展性脑梗死组血浆同型半胱氨酸水平明显高于非进展组，并经过Logistic回归分析证实合并高同型半胱氨酸血症的急性脑梗死患者出现病情加重的危险性是同型半胱氨酸水平正常患者的1.9倍，证明高同型半胱氨酸与进展性脑梗死密切相关。同型半胱氨酸水平越高，加重大脑中动脉闭塞和再灌注后DNA氧化损伤，增大缺血病灶体积，越容易使病情恶化。

7 不恰当的治疗

在不恰当的时机采用了不恰当的治疗措施，如：过度脱水、降血压、扩血管、应用细胞代谢活化剂等治疗方法很可能造成危险度加重或进展。正常脑血管扩张可致缺血区盗血或扩血管引起血压下降影响脑灌注，导致缺血加重。急性期应用细胞代谢活化剂会使非缺血区脑细胞代谢旺盛，而缺血区供氧量相对减少，加重无氧代谢，诱发或促发脑梗死后缺血损伤的瀑布效应。

综上所述，进展性脑梗死的发病是一种复杂的病理过程，是多因素共同作用的结果，治疗脑梗死的同时注意干预进展性脑梗死的危险因素，减少其发生率，合理使用药物，恰当治疗，争取神经功能缺损早期恢复，对预防进展性脑梗死的发生和改善转归有着重要的作用。

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