时间：2022-07-12 04:42:16
[摘要] 目的 通过开展处方点评，提高处方质量，促进合理用药。方法 分析北京市大兴区妇幼保健院2015年1～12月全部点评处方180 993张，经电子处方点评系统并辅以人工点评，对处方的规范性、用药不适宜性及超常处方进行归纳分析。结果 处方不合格率为1.37%，不合格处方中，不规范处方占53.08%，用药不适宜处方占46.92%，无超常处方。结论 完善处方点评的信息化系统，加强点评人员的药学和临床专业学习，提高不合理处方的发现率，以便在临床工作中进一步改进，提高合理用药水平。
[关键词] 全样本；处方点评；合理用药
[中图分类号] R952 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0127-04
The role of prescription comment on the whole samples in rational drug use
SUN Qian
Department of Pharmacy， Beijing Daxing Maternal and Child Care Hospital， Beijing 102600， China
[Abstract] Objective To improve quality of prescriptions and rational use of medicines through prescriptions comments. Methods All 180 993 prescriptions from January to December 2015 were commented for an evaluation in respect of prescription standardization， inappropriate use of drugs and the unusual prescription by the combination of electronic prescription review system and manual reviews. Results Among all the prescriptions， the rates of unqualified prescriptions were 1.37%. Among them， irregular prescriptions accounted for 53.08%， 46.92% of the prescription was not appropriate， there was no unusual prescription. Conclusion Improving the information system of prescription review， strengthening the pharmacy and clinical evaluation of personnel， and improving the detection rate of unreasonable prescriptions， will help to improve the level of rational drug use.
[Key words] Total sample； Prescription comments； Reasonable use of medicines
t疗机构应建立处方点评制度，对处方实施动态监测和超常预警，是《处方管理办法》规定的，其目的是促进药物的合理使用和保障患者的用药安全。处方是医师实施药物治疗的重要文书，对处方书写的规范性及临床应用进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施相应的干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]，通过全样本的处方点评，有利于发现微小问题，以提高药物的有效性、安全性、经济性，促进药物的合理使用。
1 资料与方法
1.1 处方来源
将北京市大兴区妇幼保健院2015年1～12月全部处方180 993张，进行处方点评，将不合理处方通过处方点评信息系统导出，生成Execl表格，统计出处方医师、科室、具体不合格项目。全体药师对纸质处方再一次点评，通过Execl表格记录科室、不合格处方内容，将电子处方点评与纸质处方点评两者结合，确保全样本处方点评。
1.2 评价标准
《医院处方点评管理规范》（试行）在2010年实施[2]，是不合理处方判定的依据，依照规范将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方；《处方管理办法》[3]在2007年5月1日实施，是判定合格处方的依据，本文所指的合格处方全部符合其规定；《医疗机构药事管理规定》[4]在2011年实施，明确规定药学专业技术人员应当认真审核处方，经适宜性审核后调剂配发药品，发出药品时应当告知用法用量和注意事项，指导患者安全用药。《抗菌药物临床应用管理办法》[5]在2012年实施，主要用于抗菌药物合理性的判定；药品说明书是评价用药不适宜处方的依据。
2 结果
2.1 点评结果
点评180 993张处方，其中不合理处方2487张，不合格率为1.37%；不合理方中不规范处方1320张，占比53.08%；用药不适宜处方1167张，占比46.92%；不合理处方中电子处方1545张，占62.12%，纸质处方942张，占37.88%。
2.2 不规范处方的构成比
根据处方点评结果，我院不规范处方1320张，主要集中在6个方面，具体见表1。处方医师未签名一项，占不合格处方的19.30%；医师不签字，为无效处方，失去法律效力，提示门诊药房药师调配发药须谨慎。
2.3 用药不适宜处方构成比
根据处方点评结果，用药不适宜处方1167张，主要表现在4个方面，具体见表2。用法用量、用药频次不适宜项占24.08%，用量主要表现为与药品说明书不符，超出或未及说明书用量；用法表现为医师书写错误，例如，口服药的用法写为外洗等，需提示药师检查核对用药提示单的内容，避免用药错误。
2.4 特殊处方的判定
点评2张对乙酰氨基酚口服液和布洛芬混悬液2种药理作用相同的药品开在同一患者同一处方上，经询问，医师告知患者两药交替使用，判定为合格处方。据SarrelE.M等[6]进行的一次对乙酰氨基酚、布洛芬或两者交替使用对发热幼儿行解热治疗的一项随机双盲试验，报道对乙酰氨基酚（每次12.5 mg/kg），和布洛芬（5 mg/kg）交替治疗方案，每4小时1次，用药72 h，在婴儿和儿童中较单一药物治疗解热更有效。
3 讨论
3.1 全样本处方点评的优势
我院每日平均门、急诊处方495张，全部处方进行点评，全体药师均点评处方。根据表1的结果，电子处方不合格构成比高，主要点评的问题是用药不适宜处方，例如：临床诊断书写不全；违反农村医疗保险、职工医疗保险管理规定；用法用量不适宜；适应证不适宜；药品剂型与给药途径不相符；遴选药品不适宜；联合用药不适宜等。纸质处方点评不合格比低，主要针对的处方问题是不规范处方的点评，如医师是否签字，调配、发药药师是否签字；是否违反抗菌药物管理规定，越级开药；由此可见，在用药不适宜性处方上需加强监管，加强信息系统的使用和管理，将有效降低不合理处方的比例。在不规范处方上需加强对医师、药师的宣传教育，严格按照抗菌药物管理规定开具药品，两者互补，有利于促进临床药物合理应用，持续医疗质量改进和药品临床应用管理，提高临床药物治疗学水平，值得推广。
3.2 不规范处方的探讨与分析
3.2.1 医师、药师未签名 处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义。处方书写正确与否，是安全、合理用药的前提[7]。我院为电子处方，打印后经医师签字确认，方可生效，由表1可以看出，不规范处方中有18.51%的医师未签字，2.35%的药师未签字确认，共计20.86%的比例是由医师、药师的疏忽造成，看似虽小，事情却大。
合理用药是全球关注的一个热门议题。据WHO的公告称，在所有药品当中有50%以上的药品都存在处方、配发或销售不当的状况，有50%的患者不能正确地服用药物[8]。医师、药师的签字确认，也是一个发现问题、改正问题的过程，一旦错误发生，患者服错药，后果不堪设想，全球有1/7的人死于不合理用药[9]。看似夸张，实则有理，针对此种情况，点评药师积极与医师沟通，此类处方拒绝调配，医师签字后方可调配。针对药师未及时签字的问题，指定点评的药师定时检查核对，一经发现，记录在案并扣除相应的奖金，惩罚不是目的，提示药师签字的重要性，合格规范的处方也是保证自己的安全。
3.2.2 越级使用限制级抗菌药物 根据《抗菌药物临床应用管理k法》的规定，抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可使用限制使用级抗菌药物；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可使用非限制使用级抗菌药物。由表1可以看出我院有13.20%的不合理处方是因为普通医师使用限制级抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定只有严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。由此可见，医师未熟练掌握抗菌药物应用知识，未严格执行抗菌药物分级管理规定，医院仍需要加强与医师的沟通交流，继续开展抗菌药物知识的培训，并深化信息化管理手段手，利用HIS系统实现“医师权限不适宜开此类抗菌药物”的提示，实现信息系统管理，固化抗菌药物使用权限，有效降低越级开药的几率。
3.2.3 临床诊断书写不全 由表1可以看出，临床诊断不全的处方占9.62%，主要集中在以下几个方面：①诊断为早孕，开具了聚维酮碘溶液，孕妇禁用的药品，实际情况是患者准备实施人工流产前的治疗药物；②诊断为子宫息肉，开具头孢氨苄缓释胶囊，实际情况是行宫腔镜手术预防用抗菌药物；诸如此类情况，除加强医师培训外，还需加强合理用药系统软件的开发和监控，提示医生“药品没有添加适合的诊断”类似的对话框，对医生有一个警示的作用，通过信息系统的实时监控和提示，提高处方合格率，真正做到安全、有效、经济。
3.2.4 未遵守医疗保险规定用药 医疗保险管理与合理用药相辅相成，在医疗保险的引领下，以合理用药为核心，控制不合理费用，同步提升医疗质量[10]。在本次调查中，违反医疗保险制度的占3.74%，主要集中在以下几个方面：①炔雌醇环丙孕酮片的诊断应为多囊卵巢综合征，医生诊断为月经不调，属于不合理用药，医疗保险中心拒付；②头孢克肟干混悬剂应为儿童医疗保险药品，为成人开具，超出限制范围，医疗保险中心拒付。针对此类情况，加强医师培训，开展针对性的学习是关键，此外针对儿童医保药品，增加“限儿童使用”的提示，也能有效避免医保资金的不合理使用，促进合理用药。
3.3 用药不适宜处方的探讨与分析
3.3.1 用法用量不适宜 由表2可以看出，用法用药频次不适宜占24.32%。用法不适宜，部分分散片、泡腾片需要加水服用，而不是简单的口服，需注明加水冲服。例如娃娃宁泡腾片、头孢地尼分散片等剂型，需特别加以注明。针对急性高血压，硝苯地平片应为舌下含服，而不是口服，若单纯口服将影响其吸收速度和生物利用度[11]。
用药频次不适宜，为了减少儿科患儿输液的痛苦，每日一次静脉输液，不按照药品半衰期给药，随意改变给药频次会降低药品疗效，抗菌药物还会增加耐药菌的产生[12]；复方氨酚甲麻口服液应每日4次给药，医生更改为每日3次给药，导致药品不能达到稳态血药浓度，影响药效的发挥；某些中成药，不按说明书给药，例如坤宁口服液每次2支，1日2次，正确的应为1日3次，难以针对疾病，发挥疗效。针对以上原因，除加强用药宣传和教育外，还可通过HIS系统固化某些药品的用法用量，利用强制功能，约束不正确的用法用量。
3.3.2 适应证不适宜 由表2可以看出，适应证不适宜占13.68%。主要表现为以下几个方面：保胎无忧胶囊的诊断是停经待查，而其功能主治却是安胎、养血，主要用于闪挫伤胎、习惯性小产、难产的治疗，需进一步明确诊断，确系有小产的迹象，方可使用；牡蛎碳酸钙泡腾片的诊断为孕18周，不是诊断，是状态，不适宜开具药品。
3.3.3 剂型与给药途径不相符 由表2可以看出，剂型与给药途径两者不相符占7.23%，两者不符用药风险增加。应外用的药品，给与口服，例如卡前列甲酯栓剂，应阴道穹隆处给药，若舌下含服会增加血液循环的药物剂量，不能局部发挥作用，反而可增加药物导致的胃肠道不良反应[13]。
注射剂给予雾化吸入，例如庆大霉素注射液雾化吸入，据报道氨基糖普类抗菌药物的耳毒性并不限于传统的全身性治疗中，腹腔内给药、局部吸入和滴耳都与此不良反应的发生相关[14]。庆大霉素是一种高极性的聚阳离子分子，脂溶性较差，因此它很少被胃肠道吸收，口服生物利用度仅约0.2%[15]。一直以来，由于庆大霉素在黏膜很难被吸收，但事实并非如此，庆大霉素在任何剂量、任何治疗方案、任何的血清水平下都有可能产生前庭毒性[16]，因此严格按照说明书用药是根本，不得随意改变用药途径。
3.3.4 遴选药品不适宜 由表2可以看出，遴选药品不适宜占2.15%，处方中经常会出现三拗片和小儿豉翘颗粒合用，三拗片治疗风寒感冒，小儿豉翘颗粒治疗风热感冒，风热感冒宜选用药性寒凉、具有疏风清热作用的中成药，以寒制热。若是风寒感冒错用具有寒凉药性的药物，则是“雪上加霜”；而风热感冒错用具有温热药性的风寒感冒，则是“火上加油”[17]，这样不仅不能治疗病情，相反会加重病情。由于两者病理基础不同，治疗方法截然相反，故其用药也不尽相同，辨证施治，宜遴选适宜的药品。临床实践中，有超过70%的中成药是由西医师开出的[18]，因此，中成药没有按辨证施治原则使用的情况还不少，中药处方点评工作要重视，重点关注。
处方是临床医师治疗患者时的凭证，具备法律意义且能反映出医疗机构的医疗水平[19]。通过全处方点评，可以发现临床不合理用药情况，针对性地采取一系列措施，提高处方合格率。例如，①信息系统的应用，通过固化用药频率、用药途径、限制处方权限、限制适应证等措施，提高合格率；②改善HIS系统，通过嵌入合理用药软件，自动判断处方的合理性，筛选出不合理处方，点评药师针对不合理处方进行再次点评，两次复核，针对特殊处方判定其合理性具有重要意义，使处方点评更加符合临床实际用药情况，提高处方点评的客观性。③加强点评药师的培训，培养临床思维能力、及时准确地掌握药品说明书修改更新内容、了解最新权威的药学资讯是提供高质量药学服务的前提[20]，更是提供科学、合理的处方点评结果的保障，规范点评的方法和标准，加强医疗机构临床用药管理和合理用药教育，提升医务人员合理用药水平，对我院有着重要的意义。
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（收稿日期：2016-07-08 本文编辑：王红双）