TURP术治疗前列腺增生症136例体会

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)06－0087－01

【摘要】目的探讨经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）的临床疗效的安全性和有效性。方法 分析，总结本组136例该手术经验，分别对手术方法，手术时间，术中术后情况做了详细汇报。结果大多数病人随访症状恢复良好。仅有少数患者出现假性尿失禁等并发症。结论 TURP治疗BPH是目前治疗本病标准手术，熟练掌握该手术可以完全防止产生TURPS，应该在基层医院普及推广。

【关键词】前列腺增生症 经尿道电切术 前列腺电切综合征

我院于2006 年10月～2009年10月, 采用经尿道前列腺电切除术( TURP)治疗前列腺增生症(BPH) 136例,效果满意，现将手术体会汇报如下。

1 资料与方法

1. 1临床资料：本组男136例,年龄53～84（平均72）岁。病程1～30年，5年以下患者居多。夜尿3～20次。I度增生38例, II度增生67例, III度增生26例, IV度增生5例。尿潴留72例,充盈性尿失禁18例。均经直肠指诊检查确诊，腹部超声检查，测量出前列腺体积平均为50-80cm3之间，平均重量为31-69g之间。部分病人合并尿道出血的病人行膀胱镜检查。并发膀胱结石32例,膀胱肿瘤4例 ,膀胱憩室26例,术前膀胱造瘘21例,双肾积水、慢性肾功能不全8例,。

1. 2手术方法：患者取截石位，130例行硬膜外连续麻醉，6例因年纪大合并高冠心而行全麻手术，采用F24Storz电切镜,冲洗液用5%甘露醇,灌注压力（4.0-5.5kPa）,部分前列腺较大者先行Trocar耻骨上膀胱造瘘。术中低压灌洗持续冲洗，经尿道放置电切镜观察膀胱有无病变，并做相应的处理，了解输尿管开口，前列腺及精阜的情况，目测膀胱劲至精阜的距离。采用区域性切除的方法, 在膀胱颈部6点位开始汽化切割前列腺腺体，按中叶、两侧叶、尖部顺序汽化，一层一圈切割，最后汽化至前列腺包膜。若中叶或某一侧叶增生特别明显者, 则先切除之。前后界为膀胱颈至精阜近端水平面(切勿超过精阜) ,两侧至外科包膜。电切结束后用Elick冲洗器，冲吸尽膀胱内的腺体组织碎片，结束后留置F22三腔气囊导尿管一根, 若有膀胱造瘘管，留置双腔气囊导尿管即可，持续膀胱冲洗3-5天，手术后4-6天拔除导尿管。

2 结果

手术时间60～120 min ,平均50 min。其中术中输血3例，经对症处理好转。136例患者中100例患者术后随访2-3个月，前列腺症状评分（IPPS）及残余尿均有明显的下降，病情得到明显改善，术后最大尿流率明显提高18.1-22.1ml/s,2例因出血改为开放性手术继续治疗，6例术后出现假性尿失禁,术后1月尿道外口狭窄4例,经常规尿道扩张后痊愈。

3 讨论

经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗前列腺增生手术损伤小,对生命体征干扰小,是其最大的优点[1] ，TURP 目前被视为治疗良性前列腺增生（BPH） 的“金标准”[2]。初行TURP 有一定难度和风险，因猪心导电性能与人体前列腺接近, 对于基层医院开展该手术前练习切割新鲜的猪心, 可以熟练眼、手、脚的配合及切割长度、深度的控制,熟练的操作就是完成手术的基础。冲洗管道直径要求足够大, 以保证术中灌洗的流量, 否则术中视野不清, 对初行TURP术者操作影响较大。冲洗液术前应适当加温, 因术中用量大、时间长, 可导致体温下降, 引起心功能不全及外周血管阻力增加。对老年人尤其合并心血管的患者极为不利。采用耻骨上套管引流, 低压灌洗对初开展TURP 者, 可延长手术时间而不增加TURP 综合征危险。对高龄或同时伴有糖尿病、心脏病等合并症者, 应请内科医师协助,术中最关键部分是对后尿道、膀胱颈、前列腺、精阜、尿道外括约肌及外中的组织、形态、特点的清楚识别,在此基础上才能在有出血的情况下,准确找到所需要寻找的部位,取切割或止血,减少并发症的发生。TURP 的切除腺体组织方法很多, 本组即采用分段、分区切除法[3]。根据大小及增生部位不同,切除方法及方式也各有侧重如I度BPH组织增生不严重,应薄片切除,以防包膜穿孔。此类病人往往合并膀胱颈挛缩,手术时应充分切除挛缩的狭窄环。为了防止再度孪缩,宜采用单纯切割电流,并避免过多地烧灼颈部。有报道术中保留10～2 (截石位)点处黏膜完整可减少膀胱颈孪缩的发生[4]。II度BPH尤适于TURP,此类BPH尖部饱满,前列腺联合处及部也已有相当组织增生,因此应充分切除尖部,顶部组织遵循薄片切除的原则,若切穿此部位有发生严重出血可能。III、IV度BPH不仅各个部位组织增生明显,而且多已向精阜远端及膀胱内凸出,此类BPH的切除远端应以外括约肌为界标( landmark) ,彻底切除精阜远端的尖部组织,近端应将凸入到膀胱内的增术中提倡膀胱穿刺造瘘低压持续灌洗, 有利于保持视野的清晰, 缩短手术时间, 减少水中毒发生的可能性。不少作者强调,为防止TURPS的发生,手术时间应严格控制在60 min以内,而前列腺组织切除量与手术时间呈正相关。本组病例未发生TURPS,总结操作中应注意以下几方面: (1) 60 cm左右的低压灌洗。(2)及时放出膀胱内灌洗液。(3)较大BPH先行Trocar耻骨上膀胱造瘘。(4)手术时间较长者术中静脉补充10%盐水60～100 ml。(5)开始切除时保留一薄层前列腺组织,待最后修整时再切除至包膜层,这不仅能防止过早地切穿包膜及静脉窦,对于防止TURPS也是非常重要的。这是因为在无穿孔的情况下, 70%水吸收是通过已切除前列腺组织的包膜层吸收的, 30%是通过创面静脉吸收的,因而最后再切除至包膜层可以减少术中大部分的水吸收,从而减少TURPS的发生。(6)认清前列腺各部位界标,防止发生穿孔,一旦穿孔,即使低压灌洗,也会有大量的灌洗液进入膀胱周围组织和后腹膜间隙,极易发生TURPS。电切过程中渗血始终较严重者,仍应尽可能快地结束手术,以防经创面静脉水吸收量的增加而发生TURPS。

总之经尿道前列腺电切术适应症广，较安全，痛苦小且恢复快，还有以下优点：（1）无手术伤口疼痛及腹壁漏尿（2）术中术后出血和输血量少。（3）术后再出血及再手术率低。（4）术后留置尿管和膀胱冲洗时间短，有利于患者早期离床活动。（5）术后膀胱颈挛缩发生率低。（6）术后住院时间明显缩短。因此经尿道前列腺电切（TURP）为目前较理想治疗前列腺增生的方法，应该在基层医院大力开展。

参考文献

[1］ 张祖洪,肖劲逐,许海波,等. 经尿道部分前列腺电切治疗高危前列腺增生症[J］。临床泌尿外科杂志,1999 ,14 (7) :283-284

[2］ Zwergel U , Wullich B, Lindenmeir U , et al. Long2term results following transurethral resection of the prostate. Eur Urol, 1998,33: 476-480.

[3］ 叶敏,陈建华,孔良,等。经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J］。中华泌尿外科杂志, 1997, 18: 3623.

[4］ 吴志亮,陈彤。经尿道前列腺切除治疗前列腺增生症[J］。临床泌尿外科杂志, 1998, 13: 246 - 249.

作者单位：322000 浙江省义乌市中医医院 外科