后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石186例

【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0010-02

【摘要】 目的 探讨后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石的手术方法和临床价值。方法 分析186例后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术患者的临床资料与手术结果。 结果 采用三孔法于后腹腔内顺利找出肾盂及输尿管，切开并取出结石178例，中转开放8例。结论 采用后腹腔镜下手术，视野清晰、失血少、创伤小、恢复快、并发症少等优点，且能产生良好的社会和经济效益。

【关键词】 肾盂输尿管中上段结石后腹腔镜 输尿管切开Double-J管

肾盂、输尿管中上段结石临床上较为常见，其治疗方法主要为输尿管切开取石术、体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管镜碎石（URL）等。随着泌尿外科的迅速发展，开放性肾盂输尿管切开取石已越来越少。Hemal等报道，在发达国家，输尿管结石开放手术率仅为0.2%～11.0%1。腹腔镜技术于20世纪80年代进入泌尿外科领域，后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术是泌尿外科借助于先进仪器设备在传统开放手术技术基础上的一个跨越和发展，目前在肾盂输尿管结石的治疗中占有重要的地位，对某些病例的治疗更是ESWL、URL、 PCNL所不能替代。我院自2007年6月～2012年2月应用后腹腔镜肾盂输尿管切开取石186例，效果满意。

1 临床资料

⒈1 一般资料本组186例中，男性133例，女性53例，年龄20～74岁，平均年龄42.5岁，单侧180例，双侧6例。合并患肾中、重度积水155例，肾积脓12例，输尿管息肉包裹性结石10例。其中21例术前经体外冲击波碎石（ESWL）1～3次或输尿管镜碎石（URL）治疗无效者。术前进行B超、腹部平片（KUB）+静脉尿路造影（IVP）、逆行肾盂造影及CT等检查确诊为结石，位于肾盂者（窦外肾盂）20例，中上段输尿管166例，结石大小为0.5×0.7-1.5×2.5cm，平均约1.5cm。

⒈2 手术方法本组病例均采用后腹腔入路三孔法，具体如下：全麻下取健侧卧位，摇起腰桥，于腋后线12肋缘下2cm（A点）顺肋骨方向切开一长约2.0cm切口，用大弯血管钳戳穿皮下、肌层至腰背筋膜内，并扩大戳口，伸入食指，向内推开腹膜，建立后腹腔间隙。然后分别在腋前线肋缘下2.0cm（B点）、髂脊上2.0cm（C点）处穿刺。分别置入10mm、5mm、10mm的Trocar，必要时可在髂嵴水平腋前线（D点）增加穿刺点。用7号双丝线全层缝合A点两针，以避免漏气及皮下气肿，且能更好地固定该点的Trocar，以便操作。向后腹腔注入CO2气体，维持气压1.3-1.9Kpa。自C点引入监视镜，A、B两点置入操作钳等器械，沿腰大肌表面向内游离，解剖出输尿管，沿其走行向结石部追踪，予以钳夹，确定结石后，随即用Babcock钳或输卵管抓钳夹住结石近端输尿管，以电钩纵形切开结石部输尿管壁直至结石，剥离钩出结石，检查局部，如有息肉予以切除，置入D-J管，5-0可吸收线间断缝合切口2-3针，留置腹膜后引流管一根自C点引出并固定，缝合创口，结束手术。

2 结果

⒉1 178例找出肾盂及输尿管，并将结石完整取出。中转开放8例（占4.30%）

⒉2 手术最长时间120min，最短40min，平均75min。

⒉3 出血最多约150ml，最少约10ml，均未输血，出血多发生于手术早期的寻找输尿管期间。

⒉4 术后1天即可下床活动，12～24小时恢复饮食，腹膜后引流管在术后1-2天即可拔除，住院时间4-8天，平均7天。无死亡及严重并发症病例。

⒉5 随访2-18月，经B超、KUB+IVP等检查，无结石复发、肾积水加重及输尿管狭窄病例。

3 讨论

⒊1 手术适应征随着医疗技术设备的改进与发展，大部分结石可经碎石而不需经输尿管切开取石来进行治疗，但对于以下患者应选用后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术：①输尿管结石直径>1.5cm，经体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石（URL）或经皮肾镜碎石（PCNL）失败者，结石较大需多次行ESWL、URL或PCNL治疗者；②结石嵌顿致输尿管严重梗阻，输尿管黏膜水肿，结石周围息肉包裹或上尿路感染等情况，ECT或其他检查显示结石侧肾脏仍有功能者；③输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者；④先告之病人治疗方法而自愿选择此技术者2。尤其对于孤立肾患者，ESWL、PCNL并非首选，此时可选择后腹腔镜肾盂输尿管切开取石。本组84例病人，全部符合上述情况。

⒊2 寻找及切开输尿管后腹腔镜输尿管切开取石术的关键是寻找输尿管及结石，尤其是肥胖患者。为此，当置入腹腔镜后，应仔细辨认腰大肌、腹膜、肾周筋膜等解剖标志，主要是腰大肌，其在显示器下特征∶肌红色长条形纤维。看清此标记后，纵形撕开Gerota筋膜，向内侧游离， 暴露肾下极及背侧，从该平面分离出扩张的肾盂或输尿管，但应和性腺静脉相鉴别，在显示屏上有以下特点∶①输尿管直径相对较大，性腺静脉相对较小（除非性腺静脉有梗阻）。②输尿管显示出有光泽的灰白色，而性腺静脉呈现暗青色。③输尿管壁可见明显的供应血管纹，而性腺静脉则不明显。④输尿管受机械刺激后有蠕动现象，而性腺静脉则无此现象。⑤上段性腺静脉位置一般在输尿管的内侧，如果发现管状物不能判定为输尿管，可在其外侧组织中再进行游离解剖，一般均能找出输尿管3。如果术前X片显示结石位于骨盆入口处的中段，术中则以髂血管、输尿管交叉处以及腰大肌外侧缘约3.5cm处定位，寻找输尿管4，5。沿输尿管向下追踪游离到达结石部位时，输尿管可见如下特征∶①局部突然膨大，其下输尿管变细。②结石部输尿管与周围组织粘连相对明显。③钳夹该处有钳碰硬物之质感， 据此可判定为结石，也可用穿刺针穿刺证实。随即用Babcock钳或输卵管抓钳夹住输尿管，而后向下分离至结石部位，不要直接分离结石部位，更不要先分离结石以下输尿管，以免结石上移至肾脏。于膨隆段输尿管中上三分之二处纵形切开管壁直至结石，以电钩将结石剥离钩出，取石钳将结石取出。我们曾经遇到，术前定位结石在输尿管上段而术中游走入肾脏的患者，通过后腹腔镜下肾盂切开取石而完成手术。我们的体会是：①观察KUB+IVP片，看结石是否较光滑，输尿管上段是否扩张；②分离输尿管要从上而下，可疑为结石部位时，用Babcock钳或输卵管抓钳夹住其上段输尿管，避免结石游走；③即使将输尿管已经游离仍未找到结石部位，也不必慌张，可以术中以C臂机定位，找出结石。

⒊3 D-J管的置入有学者认为，对于体积较大的肾盂输尿管结石，因结石上段积水明显，可不放置输尿管支架管6。我们认为置入D-J不仅可以探查输尿管的通畅情况，也可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄。本组186例均置入D-J管，1例术后发生尿漏，历时7天。此步骤对初学者有一定的难度，费时费力，部分病例可能因此而中转开放手术，本组就有1例，发生在刚开展此手术时。我们放置D-J管的体会是在D-J管内置入一F-3带钢丝输尿管导管作支架，以术前定位片（1∶1片）结石位置做参考，剪取一段比D-J管稍短2-3mm的输尿管导管，经D-J管侧孔分别置入上下两端（管膀胱端和肾盂端）管腔内， 使其伸直，这样可以使得D-J管的置入更顺利，且不会损伤及穿透输尿管。经A点Trocar放入术野，在双侧分离钳配合下，能迅速将D-J管置入膀胱，见尿液返流，继续向膀胱端插入D-J管至输尿管切口处仅存约1.0cm，这时候双J管上端的弯曲段消失，将近端送入输尿管切口上段至输尿管切口处可见置入的导丝，固定D-J管，抽出输尿管导管， 将D-J管位置稍作上下调整，使D-J管侧孔不至于在输尿管切口处，能有效的减少术后尿漏发生的几率。

⒊4 输尿管的缝合对于输尿管切口是否缝合目前尚存争议，其主要原因是后腹腔镜下缝合打结难度较大，手术时间延长。Gaur等报道显示，缝合输尿管切口组术后漏尿时间明显短于未缝合组。故我们主张缝合输尿管切口，以减少术后并发症，缩短康复时间。缝合后，打结要点：①缝线不宜长，以15cm为宜；②缝合后，尾线不宜长，且放置于术野左上方，便于打结；③用两把分离钳，左手牵起缝线，右手绕线，使呈半环状，绕在右手钳面；④绕线后，将绕于右手钳上的线适当拉紧，且将分离钳微张，钳面的缝线则不易脱落，而后移动右手钳抓取线尾，将线两头交叉打结。对于此类手术，操作者在只有多做苦练， 而且掌握此技术可为实施难度更大的重建手术奠定良好的基础。

⒊5 中转开放手术的原因及分析本组186例中，共转开放手术8例，占4.30%。腹膜破裂修补困难致无操作空间2例，损伤性腺静脉1例，D-J管置入困难5例。上述8例均发生于开展此手术早期。切开A点后，用食指在腹膜后隙紧贴腰大肌分离出腔隙，在食指的引导下能安全置入另2个Trocar而不会损伤腹膜，当术中因解剖不小心损伤腹膜，此时可继续游离出破裂处腹膜边缘少许，降低气压，一手钳夹破裂处腹膜，另一手以钛夹夹住闭合裂口，可间断多次使用，如果裂口扩大，有学者提出可用缝合方式修补7，我们体会，用缝合方式修补很浪费时间，除非技术特别熟练，不然不主张。至于损伤性腺静脉的预防，首要是操作时仔细，在未看清组织结构之前，一定不要盲目进行离断，另外大部分输尿管结石病，其梗阻以上输尿管有不同程度扭曲增粗，并和周围组织有不同程度的粘连，此时解剖应紧贴输尿管进行，避免不必要的损伤。即使损伤亦不必要慌张，可使吸引头压住出血处，另以钛夹对出血处进行钳夹，一般均能止血。至于D-J管的置入，关键在于在D-J管内置入合适的导丝作支架使其伸直，以及两把操作钳的配合。随着技术熟练，经验增多，上述情况可完全避免。

⒊6 与PCNL、URL及开放手术的比较

⒊6.1 与PCNL比较 ①损伤小 PCNL需穿刺肾脏到达肾盂或肾盏，增加大出血的风险，国内外均有报道，行PCNL后大出血而行肾切除或肾动脉栓塞8。而后腹腔镜手术只是切开输尿管或肾盂，对肾脏无损伤。②穿刺难度大 目前PCNL是经B超或C臂机定位引导穿刺针的进入，对于初学或操作不是很熟练者，一次穿中合适位置比较困难，特别对于肾脏积水不明显患者，更是增加了穿刺的难度，有可能须多次多点穿刺，增加肾脏损伤及出血几率，从而使改开放手术的概率明显增加。我们体会，后腹腔镜肾盂输尿管切开取石和PCNL比较，操作相对简单，更易掌握，且X线对人体有一定伤害，长期受X线的辐射，可出现脱发等情况。③结石残余 PCNL是在穿刺成功建立通道后，借助弹道碎石或钬激光等予以碎石，较易形成结石残余，较大残石可能需要二次处理。而后腹腔镜是将结石完整取出，不易有残石，达到开放取石的效果。但，对于窦内型肾盂结石或太大的窦外型肾盂结石及鹿角形结石，PCNL优于后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石。④恢复快 PCNL需穿刺肾脏，且要留置肾造瘘管，一般需要10-14天，故住院时间长，病人常感到生理或心理的不适。而后腹腔镜肾盂输尿管切开取石患者，只放置腹膜后引流管，且术后1-2天即可拔除，住院时间为4-8天。纵观国内外报道，等在2002年报道10例患者经后腹腔镜下输尿管切开取石术的平均时间是110min，住院时间5-6天9。而Hemal等在2003年报道31例手术时间是67min，住院时间是2.4天1。说明手术熟练度的提高以及器械的改进，手术操作时间将大大缩短，住院时间也缩短，也意味着住院费用的减少。以这种趋势看，后腹腔镜肾盂输尿管切开取石优于经皮肾取石术。9

⒊6.2与URL的比较 URL主要适合于输尿管中下段结石及部分输尿管上段结石患者，对于有息肉或炎性肉芽包裹的结石，予以钬激光碎石易致输尿管的损伤及穿透输尿管损伤周围组织，且不好处理息肉或炎性肉芽，增加结石的复发率及输尿管狭窄的概率，对于较大的结石，碎石时间长，易导致输尿管黏膜的水肿及输尿管痉挛，视野不清晰，退出输尿管镜时，若动作粗暴，可出现严重的并发症，如输尿管撕脱等。输尿管上段结石采用输尿管镜操作时容易将结石推入肾盂，而导致手术失败10。

⒊6.3与开放手术的比较术后结石清除程度两种手术方式差别不大，都能完整的将结石取出。但传统开放性手术切口大，需要离断肌肉，虽然现在普遍采用小切口手术，沿着肌丝走行予以分离，不须离断肌肉，但腰部仍有一相对较大的切口，若为瘢痕体质患者，可出现一明显突出于皮肤的疤痕，影响美观及影响患者的心理。且腹腔镜所见视野有放大作用，能更好的处理微小渗血，对术后的恢复有更好的帮助。故，后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石优于开放手术。但不能取代之，因为微创手术都是以开放手术为基础。

4 结论

后腹腔镜技术是常规腹腔镜技术的又一重要发展和应用，符合微创外科技术的发展方向，在泌尿外科手术中具有重要的地位和应用价值。开展后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石手术的重点和难点是如何找到输尿管及怎样快速放置D-J管以及缝合输尿管。腹膜后途径保留腹膜的完整性，不干扰腹腔，分离组织较少等特点，其优势和传统开放手术及经腹腔途径比较，视野清晰、失血少、安全微创、无结石残留、并发症少、病人恢复快，具有良好的社会效益和经济效益。

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