亚低温治疗儿童重症病毒性脑炎的疗效观察及护理

[关键词] 亚低温治疗；病毒性脑炎；儿童；重症；护理

[中图分类号]R473.72 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-120-02

病毒性脑炎是儿科较为常见的中枢神经系统感染性疾病，会引起严重的神经功能缺损，严重危害儿童健康。近年来动物实验研究表明，轻度降低体温对脑损害有保护作用，又可避免深度低温的副作用。目前亚低温治疗重型脑外伤已广泛用于临床，且疗效肯定[1]。我们于2005年4月~2007年4月，对56例重症病毒性脑炎患儿进行了亚低温治疗，取得满意的治疗效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2005年4月~2007年4月在我院儿科住院，符合病脑诊断标准[2]，并经脑脊液病毒特异性抗体测定证实的患儿，根据临床表现、参照文献中分型标准[3]分为轻型、中型、重型和极重型。将重型和极重型归为重症病毒性脑炎共56例，男29例，女27例；年龄4～12岁；流行性乙型脑炎28例，单纯疱疹病脑18例，流行性腮腺炎病毒脑炎6例，水痘脑炎4例。随机分为亚低温组30例和常规治疗组26例，两组年龄、性别、病程及主要症状比较，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

确诊后常规治疗组立即予降颅内压、对症支持及应用抗病毒药物等综合治疗；亚低温组在上述治疗基础上实施亚低温治疗，使用珠海市和佳医疗设备有限公司生产的HGT-200亚低温治疗仪，设定体温(34±1.0)℃，通过亚低温治疗仪的体温监测表控制体温在32~35℃，持续亚低温治疗3~5 d后自然复温。

1.3统计学处理

所有数据采用χ2检验和t检验进行统计分析。

2结果

两组住院时间及预后情况对比见表1，并发症发生情况见表2。

3护理

3.1环境护理

保持病室安静、整洁、空气新鲜，室内温度保持在17~22℃，相对温度60％~70％，同时行空气消毒，每天用紫外线照射30～60 min，降低感染发生率。

3.2护理

患儿保持头高足低位(头高15°～30°)，避免患儿头过伸过曲位，不可突然坐起或剧烈翻动、搬动患儿，否则易出现循环不稳，性低血压而引起休克。

3.3皮肤护理

头皮、双耳、颈部、腋窝、腹股沟用消毒棉垫包裹，防止冻伤，定期清洗会，建立翻身护理记录。

3.4 意识、瞳孔的监测

密切观察意识、瞳孔变化(治疗前后对比)，如意识障碍加深，瞳孔呈针尖样或缩小，疼痛刺激反应存在，且疼痛刺激后瞳孔恢复正常大小，应考虑因药物所致。如一侧瞳孔散大，疼痛刺激反应差，应考虑为颅内高压所致。若患儿躁动、体温不降，可加大冬眠药物用量，或静推安定、鲁米那；体温降至亚低温水平，肌肉松弛时应适当减少用药量和延长用药间隔时间，以维持低温水平。

3.5体温监测

亚低温过程中应持续动态监测患儿肛温，使患儿体温维持在33~35℃，每30分钟查看患儿1次，并测量体温，了解降温机的运转情况及肛温变化，慎防降温毯温度过冷或过热。患儿体温＜34℃时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞，应及时调高降温毯温度，并予热水袋保暖，体温>36℃时需加用冰袋[4]。

3.6呼吸监测

亚低温疗法的冬眠药物对呼吸中枢有抑制作用，可引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，肌松剂可导致呼吸肌麻痹，呼吸骤停。亚低温期间注意呼吸频率及节律，保持呼吸道通畅。若患儿呼吸速度太慢或快慢不均，胸廓呼吸活动速度明显变慢，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，同时注意观察呼吸频率、血氧饱和度、动脉血气等。根据血氧饱和度给予间歇或持续吸氧，必要时给予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或机械通气。

3.7血气监测

亚低温疗法患儿，要随时监测血气，尤其采用机械通气后，要防止呼吸性碱中毒。血气标本一般在吸痰前后30 min采集并及时送检，将结果及时报告医生，以便随时纠正酸碱平衡紊乱及调整呼吸机参数。

3.8循环监测

冬眠药物可引起血管扩张、血压下降、心率加快；低温可使病人的心率减慢、血压下降、心电图改变[5]。因此，亚低温疗法的患儿应24 h持续心电监护心率、心律、血压，在亚低温治疗初期，每15～30分钟观察、记录1次，平稳后改为每小时观察、记录1次，同时观察患儿的外周血循环及皮肤情况。

3.9胃肠道并发症的监测

胃肠道并发症多发生在亚低温疗法24 h后出现，主要为营养不良、应激性溃疡、电解质紊乱等，其主要原因为低温下胃肠蠕动减慢，机体需要量减少，同时冰刺激和冬眠药使胃肠道平滑肌张力降低，肠鸣音减弱或消失，引起胃潴留及腹胀，胃肠道应激改变。胃酸分泌增多等[6]。因此，鼻饲前应抽吸胃液，判断是否有胃潴留或胃出血。若胃潴留，应延长鼻饲间隔时间；若有胃出血，给予鼻饲凝血酶、思密达、云南白药、减少激素用量等；若腹胀，给予顺时针方向环形按摩腹部，刺激肠蠕动。

4讨论

亚低温治疗是一种将患儿体温降低到32～35℃而达到治疗疾病目的的物理方法，广泛应用于急性缺血、创伤或炎症性脑损伤性疾病[7，8]。研究证实亚低温对重症乙型脑炎有显著保护作用，可明显改善患儿临床症状，缩短病程，减轻致残、致死率[9]。从本文的治疗结果来看，亚低温疗法的患儿无论病死率、致残率、并发症发生率，还是住院天数均明显低于常规治疗组，证明亚低温疗法对重症脑炎患儿具有较好的治疗、保护作用。亚低温保护作用的机制目前并不十分清楚，过去认为，低温主要通过降低葡萄糖和氧耗减缓脑代谢从而起到保护作用。然而，低温保护作用不能仅用代谢变化来解释，虽然代谢率下降可能起一定作用，但还存在其他更重要的机制，如减轻创伤或炎症后的继发性损伤，减少自由基产生、阻止细胞凋亡，降低血管渗透性，减轻脑水肿及抑制白三烯生成、炎性因子释放和中性粒细胞聚集等[10]。此外，最近大鼠实验表明，低温能降低信号转导物和转录激活因子(STAT)中的蛋白激活，从而减轻缺血再灌注损伤[11，12]。在护理本组患儿时发现，当患儿的肛温降至31℃以下时，患儿就会出现心率减慢，血压下降并出现肌颤。因此，我们的经验是：亚低温疗法的理想温度为32～35℃。

总之，亚低温疗法治疗重型病毒性脑炎患儿的效果，与亚低温疗法的时机以及监护仪、低温设备和监护质量等各因素密切相关。其中监护质量是成功的保证，对并发症的预防及提高抢救成功率起到关键作用。

[参考文献]

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[12]Hildebrand F，Giannoudis PV，van Griensven M，et al. Pathophysiologic changes and effects of hypothermia on outcome in electivsurgery and trauma patients[J].Am J Surg，2004，187(3):363-371.

（收稿日期：2008-01-23）

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