显微手术切除脑胶质瘤66例临床分析

摘要：目的 探讨显微手术切除脑胶质瘤的方法及临床疗效。方法 将脑胶质瘤患者66例行显微手术治疗，根据病变切除程度进行临床分析。结果 66例患者肿瘤全切50例（75.8%），次全切除9例（13.6%），部分切除7例。出院时情况：恢复良好48例（72.7%），好转12例（18.2%），偏瘫、失语6例，无1例死亡。结论 采用显微手术切除胶质瘤显著提高了手术疗效，使胶质瘤的全切除率大大增加，有利于延长患者的生存期，提高生活质量，降低复发率和死亡率。

关键词：胶质瘤；显微手术；疗效

胶质瘤是常见的颅内恶性肿瘤，肿瘤呈浸润性生长，易复发是其特点。目前脑胶质瘤综合治疗中最有效的方法仍为手术治疗，手术方式的选择，肿瘤是否最大限度的切除直接影响到患者的预后[1]，这也是术后复发率高的主要原因。近年来随着显微外科技术的发展，手术全切率显著提高，总体疗效满意。我院2006年1月～2012年7月共收治脑胶质瘤患者66例，均行显微手术治疗，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者66例，其中男41例，女25例，年龄11～68岁，平均42.5岁。病程2w～2年，平均7个月。主要临床表现为：头痛、头晕、恶心呕吐、癫痫、颅神经损害表现、脑干受累多言或懒言、表情淡漠等精神症状，部分有偏瘫、偏身感觉障碍或共济失调等。

1.2影像学特点 本组患者行CT及MRI检查，CT扫描显示低密度或等密度灶，部分肿瘤有高密度钙化灶影或混杂密度，增强扫描显示病灶不均匀强化，瘤周存在程度不一的指状水肿带。MR检查显示胶质瘤表现形态多样化，可为实性或囊性，呈不规则的长T1、T2信号，增强后肿瘤内不均匀强化。肿瘤部位：额叶20例，颞叶22例，额颞区3例，枕叶7例，顶叶8例，小脑3例，丘脑3例。

1.3方法 本组病例均于全麻下行显微外科手术肿瘤切除。术前合理设计手术入路，以充分显露肿瘤，避免过度牵拉为目的。采用冠状入路、经翼点或扩大翼点入路、枕下后正中或旁正中入路等。先常规开颅，打开硬脑膜后均在显微镜下操作，大部分病例选择经脑沟进入，少数经脑回直接进入，在镜下辨认分离肿瘤与正常脑组织间水肿胶质带，边电凝边分离。对分界不清较大的肿瘤先行瘤内切除，内减压后再分块切除，以减小手术副损伤。血供丰富的肿瘤，找到供瘤血管电凝切断后再处理肿瘤。位于中央前后回、语言中枢等功能区的胶质瘤，可通过额中回中部、顶叶上部或颞顶枕叶交界等部位沿脑沟分离，寻得肿瘤后分块切除，该部分肿瘤不强求全切。术中多利用棉片保护正常脑组织，调小双极电凝功率止血，随时冲水降温，以减少对周边脑组织的热损伤，有囊变的胶质瘤可穿刺放液后再行切除。

2 结果

根据显微镜下及术后早期复查的影像学结果判断肿瘤切除程度：分为全切，次全（>90%）切除，部分（70%左右）切除。其中全切50例（75.8%），次全切除9例（13.6%），部分切除7例（10.6%）。术后病理结果：Ⅰ级星形细胞瘤9例，Ⅱ级星形细胞瘤26例，Ⅲ级星形细胞瘤22例；Ⅳ级及胶质母细胞瘤6例，少枝突胶质瘤2例，室管膜瘤1例。出院情况：根据CT复查结果和临床表现分为：恢复良好48例（72.7%），好转12例，偏瘫、失语6例，无1例死亡。术后随访时间为0.5～5年，复发18例，复发率27.27%，14例行再次手术，9例最终死亡，4例拒绝再次手术者最终死亡。

3 讨论

3.1脑胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤，发病率高，国内报告约占颅内肿瘤的35.26%～60.96%，平均44.69%[2]。肿瘤大多与正常脑组织无明显分界，主要通过升高颅内压与侵犯生命中枢造成危害，不同部位具有不同的病理特征，其恶性度亦不相同，有复发率、死亡率高和治愈率低等特点。过去认为，胶质瘤多数属颅内恶性肿瘤，术后极易复发，手术切除程度与预后关系不大，开颅手术常采取传统大骨瓣开颅，将肉眼看到的肿瘤组织尽数切除以提高胶质瘤的切除程度，从而造成了正常脑组织的不必要损伤，导致生存质量下降，预后不佳。近年来，随着显微神经外科技术的发展，认为提高手术全切除率是目前决定胶质瘤治疗效果的重要手段。Laws等对4年间（1997年～2001年）北美多家医院新近诊断的565例恶性胶质瘤患者进行分析，与预后有关的因素除肿瘤级别、患者年龄、身体机能状况外，肿瘤切除术也是一个明显相关的因素。胶质瘤特别是低级别的肿瘤，手术切除程度与预后密切相关，因此追求最大限度地切除肿瘤是胶质瘤取得较高治疗效果的关键。有观点认为肿瘤复发的时限与肿瘤的分级，第1次手术切除范围及手术后是否采取放疗、化疗等因素均有关。第1次手术治疗时间与肿瘤复发时间越短，提示肿瘤生长活跃其预后差，病理分级越高[3]。

3.2研究表明，运用传统手术治疗不如显微外科手术治疗效果好[4]。使用显微辅助手术，肿瘤切除相对彻底，损伤小，可能是本组病例中无手术死亡、严重并发症和生存期延长的重要原因。过去肿瘤切除术有时候为了术中准确显现肿瘤，需要开较大的骨窗暴露大面积的脑组织，从而加重对正常脑组织的损伤，影响神经功能和术后恢复。而显微手术由于显微镜有良好的照明和放大效果，以及便于在脑深部操作的显微器械，便于术者区分肿瘤组织、瘤周水肿带和正常脑组织，限于肿瘤周边进行分离，既可能做到镜下肿瘤全切除，又可以更好地保护重要功能区脑组织及重要的脑功能血管，较好地保留神经功能。术后患者康复快，生活质量高，对治疗心态好，容易接受放化疗等辅助治疗，有利于延长患者的生存期。

3.3显微手术优点是微侵袭操作，对周围结构损伤小。为达到理想切除效果，对于视野暴露困难，难以全切或容易损伤正常脑组织而影响神经功能时，首先要把保留神经系统功能、保证患者的生活质量放在第1位。我们总结以下几点，①对肿瘤精确定位，充分利用术前CT和MRI。精确定位对于保护大脑重要功能区，最大限度的切除肿瘤至关重要。根据脑胶质瘤的侵袭特点，CT低密度区和MRI T2加权成像高信号异常区域通常是代表胶质瘤浸润性边缘；②合理设计手术入路，以方便，安全为原则，术中B超定位对确定肿瘤的大小、范围亦有帮助；③术中打开颅骨时可予以甘露醇125ml快速静滴，以降低颅内压。打开硬膜后，可选择打开就近的蛛网膜间隙或脑池，充分释放脑脊液使颅内压下降，满意后再行手术切除。利用显微镜的照明和放大优势，可在镜下根据颜色、质地等区别肿瘤与正常脑组织。低级别胶质瘤呈灰白色，质较韧；高级别胶质瘤则呈灰红色，质软；④肿瘤位于运动区，而术前无明显运动功能障碍患者，应只行部分切除、术后结合放化疗，勉强全切带来严重的神经功能障碍导致生活质量不佳。若中央前回和中央沟被肿瘤推向后方，皮层入路应选在额叶，骨瓣前缘扩大。若中央后回向前推挤，皮层入路在顶叶，骨瓣后缘适当扩大，目的在于显微镜可直视或稍加调整即可有满意的视角，不需要过多牵拉脑组织，这对于全切肿瘤、降低致残率很重要；⑤对于基底节、丘脑区的胶质瘤，术中注意保护好穿支动脉和瘤周毛细血管网，由于肿瘤呈侵犯性生长，血管的走向有时候难以确定，只有耐心细致的显微操作，才能避免不必要的血管损伤，如有肿瘤推挤或包绕在大血管周围时，注意不可将肿瘤从血管上直接分离。因部分被肿瘤包裹的血管看似肿瘤供血血管，实则是大血管的分支血管穿过供应正常脑组织[5]。术后并发症中神经功能障碍的发生往往与重要血管的被离断或痉挛有关，因此保护功能区血管有助于减少并发症的发生[6]，除了动脉的保护外，对诸如侧裂静脉、Rolando氏静脉、Labbe's静脉等也需格外注意[7]。

4 结论

显微手术拥有传统手术不具备的诸多优点，使胶质瘤的全切除率大大增加，显著提高了手术疗效，可延长患者生存期和改善生活质量，降低了复发率和死亡率，可在临床推广应用。脑胶质瘤的治疗外科手术仅仅是综合治疗的一部分，在临床治疗实践中，应根据肿瘤的特征和患者的具体情况，合理地制定个体化的治疗方案，提高疗效[8]。

参考文献：

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[2]张纪.深入开展胶质瘤综合治疗及其基础研究[J].中华神经外科杂志，2003，19（1）：1-2.

[3]陈雄辉，周幽心，孙春明，等.复发胶质瘤的综合治疗[J].临床神经外科杂志，2012，9（2）：88-90.

[4]陈明振.脑肿瘤显微手术的进展[J].中华显微外科杂志，2010，22（2）：85-86.

[5]陈亢实，郭艳峰，高建洲，等.边缘系统低分化胶质瘤应用显微镜手术广泛性切除的效果[J].浙江临床医学，2012，14（9）：1114-1115.

[6]陶胜忠，牛光明，尹先印，等.外侧裂区胶质瘤的显微外科治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（12）：9-10.

[7]刘阳，吴贵强，蒋正方.106例脑胶质瘤的显微手术治疗[J].西部医学，2013，25（7）：985-986.

[8]王伟民，白红民，李天栋，等.脑功能区胶质瘤手术中的新技术[J].中华神经外科杂志，2007，23（6）：428-431.