一例Ⅲ期重度褥疮的护理体会

[摘要] 目的 讨论Ⅲ期重度褥疮的护理与治疗。方法 建立床旁翻身卡，骨隆突出垫糜子垫，按无菌操作少量多次清除黑痂坏死组织，生理盐水清洗创面后涂以自配的褥疮液，红外线灯照射每日2次，高流量氧气吹褥疮创面，加强营养。结果 褥疮周围皮肤移行迅速，基底层肌肉生长较快，褥疮愈合。结论 上述护理措施对Ⅲ期重度褥疮的效果很好。

[关键词] Ⅲ期重度褥疮； 护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-12-143-01

1 临床资料 患者，男性，53岁。主因间断性乏力、纳差4年，加重伴昏迷半月，急诊以“肝性脑病、肝硬化”收住我科。入院时处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。查体：骶尾部偏左有一7.5cm×4cm的Ⅲ期轻度褥疮，创面表浅、红润，沾有污物；骶尾部偏右有一8.2cm×3.6cm的Ⅲ期重度褥疮，创面黑痂形成，坚硬，黑痂厚约3mm，痂下有脓性渗出物，组织坏死，周围皮肤发黑，循环严重不良。

2 形成原因 褥疮又称压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。常见原因有压力因素、营养状况、潮湿、年龄因素等。该患者因发病后在当地县医院治疗效果不佳，随转往省级医院，后因患者病情危重加之经济原因，两天后家属又要求转回家中，在来回转运途中，因途中颠簸摩擦和大小便刺激致使臀部皮肤破损，在家期间家属未能引起足够的重视和恰当的护理，局部皮肤持续受压，而当时患者处于肝昏迷状态，又限制蛋白质的摄入，进一步导致组织营养严重不良，待入住我院时已经形成为巨大创面、组织严重坏死、深大骨膜、感染严重的Ⅲ期重度褥疮。

3 护理经过 1)入院后建立翻身卡，定时翻身，严格交接班。骨隆突出垫糜子垫，两膝间垫软枕。2)保持呼吸道和输液通畅。3)根据病情给予营养支持。4)左侧创面用0.9%的生理盐水清洗除去污物，涂抹新鲜配制的褥疮液(生理盐水100ml，加入庆大霉素8万单位、地塞米松10mg、胰岛素40U、654-210mg),红外线灯照射，每日2次。经护理后肉芽生长良好，周围皮肤移行迅速，于入院后第12天创面痊愈。5)右侧创面因黑痂坚硬，在骶尾部与正常组织结合紧密，不易一次清除，且考虑到一次清除后皮肤缺损大，创口因疾病本身原因所致营养不良而生长缓慢，只在创面右侧剪去一部分，便于引流，以后每隔3-4天剪去一小块，于入院2周后黑痂全部被清除，但同时发现痂下臀大肌部分坏死，而且深达骨面。请外科医师会诊后按要求进行少量多次坏死组织清除术。创面每天用3%过氧化氢溶液、生理盐水、安尔碘皮肤粘膜消毒剂按无菌操作换药，然后涂以自配褥疮液，红外线灯照射10分钟。待干燥后再涂以白蛋白液(将5ml生理盐水注入刚输完的白蛋白空瓶中，旋转瓶身，让瓶壁残留的蛋白溶入盐水中，再抽出后涂抹在创周肉芽上，以促进肉芽的生长)，再用红外线灯照射10分钟。最后涂上湿润烧伤膏，再照射10分钟，待创面干燥后用无菌纱布覆盖。上述护理每日2次。6)因创面脓液渗出较多，随采集创面标本做细菌培养及药敏试验，结果显示：阴沟杆菌生长，对庆大霉素及其它抗菌素均耐药，只对亚胺培南敏感。故停用褥疮液中的庆大霉素8万单位，遵医嘱静脉滴注亚胺培南溶液。7)创面高流量吹氧治疗，每次换药完毕后即进行创面吹氧治疗。即安好氧气装置，倒掉湿化瓶中液体，用吸氧面罩距皮肤1cm处罩住患处，持续吹氧4-6L/min，10min/次，2次/d。褥疮为局部缺血缺氧而造成的组织坏死，创面吹氧可使坏死组织氧化分解，促使正常细胞的氧合，改善局部组织的血液循环，降低毛细血管压力，加速消除水肿，同时能保持创面干燥，减少渗出。同法护理一周后，创面脓液明显减少，创周肉芽生长良好，周围皮肤移行迅速。于入院6周时，创面由原来的8.2cm×3.6cm缩小至3cm×1.35cm左右，深部肌肉已生长填满组织坏死形成的空腔，局部无感染无脓液。因经济原因，患者要求出院。门诊换药，于出院后一月余伤口完全愈合。

4 护理体会

4.1 患者入院后即刻进行全身皮肤评估 褥疮按破损的部位、程度、面积等详细记录于入院评估单上。

4.2 及时上报护理部 在护理部的指导下制定更详细更完善的护理计划。

4.3 请外科医师会诊 给予正确的指导，也可消除患者及家属担心、焦虑、恐惧的心理。

4.4 立即采取相应的措施

4.4.1 建立床旁翻身卡,严格执行床头交接班 骶尾部垫自制糜子垫，采取多频率短时间大翻身，以缓解皮肤受压程度。侧卧位时注意保持肢体的功能位，踝部及两膝间垫软枕。俯卧位时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，可用毛巾被叠成“U”型，开口向下垫于胸部，以免影响呼吸功能。骨隆突出及其它受压部位可用50%的酒精做环形按摩，以促进局部血液循环。此病人因褥疮发生在骶尾部，所以尽量不采取平卧位。

4.4.2 保持皮肤清洁干燥 大便后及时清除污迹，用温水擦洗皮肤，防止大便污染伤口。保持床铺清洁干燥，平整无碎屑。被服污染及时更换。每2-4小时协助患者翻身1次，翻身应避免拖、拉、拽。

4.5 严格执行无菌操作 按外科换药处理伤口，根据创面生长情况及时清除脓痂和坏死组织，以减少脓液的生成，促进脓液和渗出物的引流，促进新鲜肉芽的快速生长，达到去腐生新的效果。该患者因臀大肌部分坏死，深达骨面，坏死组织应分次清除，以免组织缺损较大，形成瓶颈状空洞而不利于引流。在切除基底部坏死组织时，由于部位深且邻近坐骨神经，一定要在外科医师指导下进行，以免造成坐骨神经损伤。

4.6 严密观察病情变化 严防褥疮部位长时间受压，及时观察并记录创面生长情况及皮肤移行情况，根据创面的生长和坏死组织形成的情况随时调整护理方案，探讨总结最佳的护理措施，以达到最好的预期目标。

4.7 加强营养 蛋白质是身体修补组织所必须物质，维生素也可以促进伤口愈合，因此在病情许可下，给予高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维易消化的饮食，保持大便通畅。

4.8 制定详细的健康教育计划 严格实施并及时评价，有效促进与患者的沟通和交流，多给予患者鼓励，以增强患者战胜疾病的信心，使患者心情愉快，积极配合治疗和护理，保证褥疮护理行之有效的进行。

5 讨论 压疮一直是临床护理工作中非常棘手的难题[1]，它是临床常见的并发症之一，很容易并发感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，严重者会导致死亡[2]。有文献报道:一般医院压疮的发生率为2.5%-8.8%，甚至高达11.6%[3]，故提高护理人员对压疮的重视和预防意识是防治压疮的基础。发生褥疮后积极的治疗及采取正确的处理方法是治愈的关键。

本例褥疮评估是处于高危因素的患者，护理人员对这些高危人群不但实施有效的预防护理措施，还有针对性地向患者及其家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗等护理的一般知识，给予平衡饮食，维生素和微量元素的摄入等饮食指导，让家属共同参与配合护理计划的实施，有效地控制了压疮的发生。对该褥疮患者进行积极正确的处理，、但未愈因患者家属要求而出院，门诊换药，于出院后一月余伤口完全愈合。掌握危险因素，做出正确的判断，实施有效的护理是预防及治疗压疮发生的关键，而有效的健康教育则是预防压疮的良好手段。

参考文献

[1] 殷美杏.老年病人发生褥疮的危险因素及预防[J].护理研究,2001,10(5):258.

[2] 李伟.压疮护理新进展[J].护士进修杂志,2002,17(1):20.

[3] 郑小伟,应菊素,李银雪.对压疮实施实时监控管理[J].中国护理管理,2006,11(6):51.