干燥综合征重叠皮肌炎10例临床分析

【摘要】 目的 了解干燥综合征(SS)重叠皮肌炎(DM)的临床特点。方法 收集山西医科大学第二医院风湿科2004年1月至2007年11月收治的SS重叠DM患者10例，选择30例同期收治的性别、年龄相配的原发干燥综合征(pSS)患者为对照，从临床特点、实验室检查及预后等方面进行分析。结果 SS/DM重叠组突出特点是内脏损害多且严重，肺损害尤为明显。该组发热、雷诺现象、皮疹、肺部损害、血液系统损害、抗Jo-1抗体阳性率和病死率高于pSS组，其他病情观察指标差异无统计学意义。结论 SS/DM重叠综合征内脏损害重，进展快，病死率高，应尽早积极治疗。

【关键词】干燥综合征;皮肌炎;重叠综合征;肺间质纤维化

Clinical analysis of 10 cases of Sjgren’s syndrome overlapping dermatomyositis

HUO Yue-hong,LI Xiao-feng,XU Kn,et al.Department of Rheumatology,the Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China

【Abstract】 Objective To explore the clinical features of Sjgren’s syndrome(SS)overlapping dermatomyositis(DM).Methods 10 cases of SS overlapping DM collected from January 2004 to November 2007 were investigated,30 primary Sjgren’s syndrome(pSS)cases hospitalized during the same period were chosen as the control group.The clinical characteristics,laboratory examinations and prognosis of the two groups were analyzed.Results Internal organs damages of the SS/DM group are more serious than the control group’s.Some aspects including fever,raynaud’s phenomenon,erythra,lung damage,hematological system damage,anti Jo-1 antibody and case-fatality of the SS/DM group has relatively higher rate than the control group’s.There are no statistical differences in other features.Conclusion The progress of Sjgren’s syndrome overlapping dermatomyositis with high mortality rate is fast,active treatment should be given as soon as possible.

【Key words】Sjgren’s syndrome;Dermatomyositis;Overlap syndrome;Pulmonary interstitial fibrosis

干燥综合征(Sjgren’s syndrome，SS)是一种以外分泌腺炎性细胞浸润及破坏为主的系统性自身免疫性疾病，与类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮重叠常见，与皮肌炎(Dermatomyositis，DM)重叠者临床少见，既往仅有个案报道。回顾性总结山西医科大学第二医院风湿科2004年1月至2007年11月收治的263例SS患者，发现重叠DM者10例，该组患者病情进展快，腺外脏器损害严重，病死率高。若及时诊断，给予有效治疗逆转病情，可降低病死率。为引起临床医师对本病的重视，就其临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2004年1月至2007年11月山西医科大学第二医院风湿科收治SS重叠DM患者10例，均符合SS2002年国际分类标准[1]和PM/DM1975年Bohan诊断标准[2]。女9例，男1例，年龄17~74岁，平均(48．3±20．7)岁。按1∶3比例选择30例同期收治、年龄相匹配原发干燥综合征(Primary Sjgren’s syndrome,pSS)患者作为对照进行比较分析。

1．2 统计学处理 使用SPSS11．5统计软件对比分析SS/DM重叠组和pSS组间各种指标的差异，计量资料指标以均值±标准差（x±s）表示，先用Kolmogorov-Smirnov法作原始资料的正态性检验，如呈正态性分布，采用ｔ检验比较两组均数的差异；计数资料采用四格表χ2检验或确切概率法检验。P

2 结果

2．1 SS/DM重叠组首发症状 3例表现为皮疹；2例为血液系统受累；2例为多关节肿痛；表现为发热、雷诺现象、气促喘息各1例。

2．2 SS/DM重叠组病程中症状 具有明显发热症状7例，体温多高于39℃；雷诺现象3例；皮疹10例；口眼干6例；腮腺肿大6例；口腔溃疡2例；肌痛或肌无力9例；近端肌力下降9例；关节痛6例；肺部受累8例；双肺可闻及爆裂音6例；肺功能检查异常7例(7/8)，其中限制性2例、混合性1例、小气道损害1例、单纯弥散功能降低3例；HRCT异常8例(8/9)，以小气道病变为主1例，间质性病变5例，混合病变2例；胸腔积液2例；血液系统受累5例；吞咽肌无力引起的吞咽困难1例；未发现明确恶性疾病证据(见表1)。

2．3 SS/DM重叠组免疫学特征 球蛋白增高8例；5例患者类风湿因子(RF)阳性；6例患者抗核抗体(ANA)阳性，滴度1∶80~1∶1 280，S型多见。抗SSA和/或SSB抗体阳性6例；抗U1RNP抗体阳性1例；抗Jo-1抗体阳性2例；抗线粒体抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗ds-DNA抗体均阴性。

2．4 SS/DM重叠组与pSS组统计分析结果 10例SS/DM重叠组患者与30例pSS组患者临床资料统计分析显示(见表2)，SS/DM重叠组发热、雷诺现象、皮疹、肺间质纤维化、抗Jo-1抗体阳性率和病死率高于pSS组，其他观察指标差异均无统计学意义。

2．5 治疗与预后 积极治疗原发病，控制口干、眼干症状并给予其他对症支持治疗，均给予泼尼松口服60 mg/d(或甲强龙48 mg/d)，同时给予环磷酰胺(CTX)治疗，有血液系统损害者给予骁悉。8例患者发热得到控制，雷诺现象、口眼干、肌痛肌无力、血液系统损害和肺部症状等均有不同程度缓解；2例死亡，1例死于肺间质纤维化合并感染，1例死于肺间质纤维化、呼吸肌受累所致呼吸衰竭。6例肺部病变的患者治疗至少3个月后复查HRCT，4例病变明显减少；2例网格状病变者无明显缓解。经随访规律治疗患者中5例病情平稳。

3 讨论

重叠综合征(Overlap syndrome)指均能独立诊断的两种或两种以上结缔组织病相继或同时出现，Maddison-PJ报道[3]25%的结缔组织病患者表现为重叠综合征。DM是一组伴皮疹的累及全身骨骼肌为主的自身免疫性疾病；SS是一种慢性炎症性的、累及多系统的自身免疫性疾病，我国发病率0．29%~0．77%，单独发生不伴有其他结缔组织病时称为pSS。SS可继发或重叠其他结缔组织病，以系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎常见，与DM重叠者甚少，既往仅有个案报道[4]。本文资料显示，SS重叠DM少见并不罕见，可能忽视了该病的存在。

免疫功能紊乱是重叠综合征发生的基本原因，SS重叠DM的发生可能基于两者有多种共同的发病机制:①T细胞及B细胞表达及功能异常；②具有相同的遗传因素:SS和DM患者HLR-DR3和HLA-B8均较正常人增高[5,6];③共同的异常细胞因子:IL-1、TNF-α等细胞因子表达均增加；④均有血管炎这一共同的发病基础。

SS重叠DM时临床症状差异大，部分患者DM症状并不明显，血清肌酶和肌电图检查具有重要的诊断的诊断意义，但血清肌酶的升高与肌电图异常无明确的同步相关性。肌酶的分析需建立在排除肝脏损害、肝酶影响的基础上。另外，DM肌电图检查常为肌原性损害，但晚期患者可出现神经原性损害，呈神经原性和肌原性混合相表现。

SS/DM重叠组突出特点是腺外损害多且严重，发热、雷诺现象和肺部受累可能是其死亡高危相关因素。绝大部分SS患者肺部病变过程缓慢进展和隐袭的，而SS/DM重叠组肺脏损害进展快速且严重，这与肺脏是SS和DM共同的靶脏器有关。SS和DM肺损害最多见的类型和最常见的死因是肺间质纤维化，SS/DM重叠组20%的高病死率验证了该临床特征。AST升高的患者似乎易并发间质性肺炎，SS/DM重叠组2例以AST增高为主患者，均合并肺间质纤维化，给予糖皮质激素治疗效差。CK低、AST高是对肾上腺皮质激素治疗不敏感的指标，而高的CK/AST则提示预后良好，国外有类似报道[7]。

SS/DM重叠组高抗Jo-1抗体阳性率考虑可能重叠抗合成酶综合征。抗合成酶综合征作为DM/PM的一种亚型，与SS有部分相似症状，具有肺间质病变重、肌炎症状轻、多关节炎温和、RF滴度较高、发热、雷诺现象、浆膜炎、白细胞升高及皮肤干燥等临床特点，治疗反应多不令人满意。故当SS出现以上临床特点时，应警惕是否重叠抗合酶综合症。

SS重叠DM时，病情进展快，应及早确诊及治疗。当出现起病急、发热、雷诺现象、肺部受累和诱导缓解失败等提示预后较差的因素时，应提高警惕。在全面分析病情的基础上，制定个体化治疗方案，尤其要合理地使用皮质类固醇制剂及免疫抑制剂。当肺部受累时，肺部病变X线或CT动态观察对病情监测和预后判断有重要意义[8]。通过积极、合理的治疗，可以减轻SS重叠DM患者症状，降低病死率。

参考文献

1 Vitalic-Bombardieri S,Jonsson R,et al.Classification criteria for Sjgren’s syndrome:a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group.Ann Rheum Dis,2002,61(6):554-558.

2 Bohan A,Peter JB.Polymyositis and dermatomyositis(first of two parts).N Engl J Med,1975,292:344.

3 张改连,黄烽,张江林,等.皮肌炎继发干燥综合征及横纹肌溶解症一例及文献复习.中国药物与临床,2006,6(10):751-754.

4 Maddison PJ.Overlap syndromes and mixed connective tissue disease.Curr Opin Rheumatol,1991,3(6):995.

5 Morita T,Shimada A,Yashiro S,et al.Myofiber expression of class I major his tocompatibility complex accompanied by CD+8 T-cell-associated myofiber injury in a case of canine polymyositis.Vet Path ol,2002,39(4):512-515.

6 Robert L.HLA in health and disease.A cademic Press,2000:353.

7 Takada T,Suzuki E,Nakano M,et al.Clinical features of polymyositis /dermatomyositis with steroid resistinal intastitial lung disease.Intern Med,1998,37(8):669-673.

8 Danko K,Pouyi A,Constantin T.Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies.According to clinical features:a longitudinal study of 162 cases.Medicine(Baltimoro),2004,83(1):35-42.