经皮肾微造瘘取石术结合ESWL治疗复杂性肾结石

作者：吴国定，利庆文，区向新，赵美珍，袁坚

【关键词】 经皮肾微造瘘取石术

摘要：目的：探讨经皮肾微造瘘取石术（PCNL）结合ESWL治疗复杂性肾结石的临床效果。方法：对34例复杂性肾结石患者采用经皮肾微造瘘取石术，结合一次或多次ESWL治疗。结果：经皮肾微造瘘取石术结合一次ESWL治疗后结石清除率为76.5%，二次ESWL治疗后结石清除率88.2%，三次ESWL治疗后结石清除率为94.1%。结论：经皮肾微造瘘取石术结合一次或多次ESWL治疗复杂性肾结石是安全，有效的方法。

关键词：肾结石；经皮肾微造瘘取石术； 体外冲击波碎石

PCNL Combinated with ESWL in Treating Complex Renal Stone

Abstract： Objective: To evaluate the clinical result of percutaneous nephrolithotomy(PCNL) combinated with Extracorporal shock wave lithotripsy(ESWL) in treating the complex renal stone. Method: 34 patients were treated by PCNL combinated with one or more ESWL. Result: Stone free rate was 76.5% after PCNL combinated with one ESWL, 88.2% combinated with two ESWL, 94.1% combinated with three ESWL. Conclusion: PCNL combinated with one or more ESWL is an effective and safe method for managing the complex renal stone.

Key words： Renal stone; Percutaneous nephrolithotomy; ESWL

2003年1月至2005年12月，我们对34例复杂性肾结石患者，进行经皮肾微造瘘取石术（PCNL）结合ESWL治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组34例复杂性肾结石患者，男22例，女12例；年龄22～65岁，平均43岁。全组病例均经过X线平片、IVP、B超检查，其中15例经患侧逆行肾盂造影检查。其中巨大肾结石5例，结石直径为3.0～6.0cm，平均4.0cm；鹿角型肾结石17例；多发性肾结石12例，其中较大结石直径均超过2.5cm，最大者为4.5cm。34例患者均为单侧肾结石，并且伴有不同程度的肾积水。

患者常规行血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、全胸片及心电图检查。有泌尿系感染者先控制感染，无感染者术前常规静脉应用抗生素2～3d。手术前备血。

1.2 器械来源：Cook公司生产18G肾穿刺针、肾微穿刺扩张器（规格为F6、8、10、12、14、16）Peel-away F16鞘；Boston公司生产F3.5斑马导丝；德国Wolf公司生产F8/9.8输尿管硬镜，取石钳；史赛克影像系统；EMS气压弹道碎石机；液压灌注泵；C臂X线机（德国菲利浦）；深圳科达公司NE-Ⅴ型碎石机。

1.3 手术方法：采用持续硬脊膜外阻滞麻醉或气管全麻。先取膀胱截石位，在术前输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂。插管成功后固定导管。患者改俯卧位，腹部垫枕。穿刺点一般取患侧11肋间或12肋下缘与腋后线到肩胛线之间的区域，较多选择11肋缘下12肋尖处作穿刺点，大部分选择经中盏进入。根据KUB、IVP和逆行造影初步确定进针的深度和角度。设参照位点。在穿刺前由输尿管逆行插管注入36%泛影葡胺，清楚显示集合系统，明确穿刺部位。先用C臂X线机透视校正和确定穿刺点和角度，边穿刺边逆行向肾盂注水形成肾积水，提高穿刺成功率；用18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入集合系统，取出针蕊，见有尿液流出即为穿刺成功。将斑马导丝经针鞘引入肾集合系统，可透视进一步确定安全导丝的位置在集合系统。导丝最好进入输尿管，即同输尿管导管平行。若在肾内盘曲，引出导丝最好超过6cm。退出针鞘，用筋膜扩张器沿导丝从F6起隔号扩张至F16，留置Peel-away鞘，沿鞘进入F8/9.8输尿管镜，在电视系统监视下进入肾集合系统内，明确结石后用气压弹道碎石机将结石击碎，利用输尿管镜高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲出细小碎石，而较大的则由取石钳夹出。清除肾盂部结石后，利用输尿管镜上下摆动寻找各肾盏结石，然后进行碎石取石。取石完毕后顺行留置F5.0双J管和F16硅胶肾造瘘管。

ESWL治疗：患者经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石取石术后常规应用抗生素3～5d，术后1周行KUB检查并行ESWL治疗。体外碎石采用B超定位跟踪，冲击次数2500～3000次，平均2800次，电压18～20KV。

患者均在术后1个月行KUB检查，并视结石排净情况拔除双J管和肾造瘘管。必要时在术后2个月、3个月复查KUB并重复行ESWL治疗。3次ESWL不能清除结石者予以再次PCNL治疗。

2 结果

34例患者中，26例在术后1个月复查KUB时发现结石排净，结石清除率76.5%（PCNL结合一次ESWL）；4例在术后第2月复查时发现结石排净，结石清除率为88.2%（结合二次ESWL）；第3个月复查时2例发现结石排净，结石清除率为94.1%（结合三次ESWL）。2例在第3个月复查时仍有残留结石，需再次行PCNL治疗取尽结石。PCNL时间为60～120min，平均为95min。术中无1例需要输血，术后无一例出现高热。住院时间9～14d，平均10d。

3 讨论

复杂性肾结石包括鹿角形结石、多发性肾结石和巨大肾结石。患者往往病程长，症状轻甚至不明显。开放性手术治疗复杂性肾结石，存在出血较多、残石率高、复发率高和感染不易控制等问题。单用ESWL治疗复杂性肾结石的方法仍有争论，曾一度被认为是ESWL的禁忌证，因为有报道单用ESWL治疗，结石排净率为50%左右［1］；另外因为结石较大，ESWL次数多，排石过程容易引起石街和加重泌尿系统感染；有些成分结石用ESWL难以击碎。而传统PCNL是现代治疗复杂性肾结石的主要方法之一，但传统PCNL穿刺通道需要扩张至F28～34，对肾实质损伤较大，容易引起大出血、术后尿漏、肾周血肿、肾周积液感染等并发症，手术风险性较高。因此，治疗复杂性肾结石不管是开放手术，还是单纯ESWL或传统PCNL都存在一定的不足，是泌尿外科临床工作的一个棘手的问题［2］。

随着器械设备和操作技术的进步，1992年吴开俊等利用传统PCNL的思路提出经皮肾通道扩张至F14～16，然后二期行输尿管镜碎石取石术；李逊等［3］总结和改良了微创PCNL的经验和技术，在治疗复杂性肾结石方面具有疗效显著、损伤少、出血少、恢复快等优点。但存在有：①取石通道小，影响取石速度，延长了手术时间；②手术中患者需要俯卧位，会有一定程度的不适，有些患者难以忍受较长时间的手术操作；③有些肾盏残留结石经单一穿刺通道用输尿管硬镜难以达到，不便于处理。因此有学者提出通过双通道或多通道经皮肾穿刺碎石取石来克服单通道难以处理的结石［3～5］，这样就不可避免地会加重患者的痛苦和经济负担。如何科学地制定个体化治疗方案、减少并发症、减轻损伤、提高碎石取石率，是这个领域研究和突破的方向，目前国内外多数学者主张PCNL结合ESWL联合治疗复杂性肾结石［6～8］。在本组34例患者的经皮肾微造瘘中，无1例因为出血影响碎石，也无需术中或术后输血，均一期完成碎石取石术，未出现严重的穿刺并发症。本文资料提示，在经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石基础上辅以一次或多次ESWL治疗复杂性肾结石，结石排净率达94.1%，临床效果较好。一方面，经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石，可以不受结石大小和成分的限制，有利于将ESWL难以处理的较大结石击碎；而且可同时通过顺行输尿管镜电切或钬激光处理合并UPJ狭窄，是肾结石合并UPJ狭窄的一种较佳的治疗选择。另一方面，ESWL可以处理经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石时输尿管硬镜难以达到位置的结石，不需行多通道经皮肾微造瘘，减轻了患者的痛苦。其次ESWL有方便、重复的优点；另外，肾造瘘管的存在不仅使得ESWL后碎石更易排出，而且必要时可以通过该通道行再次PCNL治疗。

总之，对于经皮肾微造瘘碎石取石术后仍遗留在肾盏残石的病例，我们不强求作更多的穿刺通道或更多次数的取石，以减少对患者更多的创伤，残留结石可结合体外冲击波来处理。

参考文献：

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［2］叶章群，邓耀良，董诚，主编.泌尿系结石［M］.北京:人民卫生出版社,2003.404-404．

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［4］李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（858例1015次治疗经验）［J］.临床泌尿外科杂志,2003,18:516-518.

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