胰腺黏液性囊性肿瘤误诊体会

摘要：本文就胰腺黏液性囊性肿瘤误诊体会进行了探讨，并做如下报告。

关键词：胰腺黏液性囊性肿瘤 误诊 体会

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.256

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0156-02

1 临床资料

患者刘某，女，25岁，已婚。主因间断性上腹部胀痛2年余。于2014-3-6收入我科。患者于2003年发现有胰腺假性囊肿，于2003年1月16日在当地医院行胰胃吻合术。术后患者于2012年6月出现上腹部胀痛，不伴恶心，呕吐等症状，持续半月余，未予治疗。于2013年4月再次出现上述症状，自行口服乳酸菌片等药物，症状好转。于2013年11月再次出现上腹部胀痛，饥饿时明显。遂于2013年11月11日就诊于北京301医院，查腹部彩超提示：右上腹巨大肿块：进一步行腹部CT提示：腹腔巨大囊实性肿瘤，考虑胰腺囊腺瘤可能性大，建议手术治疗。今为求手术治疗就诊我院，门诊以“上腹巨大肿物、胰腺囊肿引流术后”收住我科。

一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，神清语利，自主。全身皮肤巩膜无黄染，粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺（-）。上腹部可见一手术瘢痕长约12cm，腹部膨隆，右上腹可触及巨大包块，大小约15*15cm，表面光滑，质韧，活动度差，有轻度压痛。

辅助检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常，血淀粉酶正常，CEA正常，CA199：169.66U/ml。

CT示（2014-03-11）：肝胃间囊实性占位。肠系膜上静脉主干受压变窄，并可见脾静脉、胃网膜静脉、胃短静脉及肠系膜下静脉迂曲扩张；肝总动脉及脾动脉分叉处受压移位。胰腺体尾部未见明显显示，请结合临床。

腹部彩超示（2014-03-12）：胰腺囊性肿物，肝、胆、脾、双肾及门脉未见明显异常。

病人于2014年03月13日在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内少量积液。胰腺头部正常，于胰腺体部偏颈部可及一囊实性巨大肿物，肿物有完整包膜，并与周围组织广泛粘连。肿物将胃向前方推挤，并与胃后壁粘连无法分离，压迫脾动脉移位。遂决定行胰体尾切除联合远端胃大部切除、脾切除、R-Y吻合术。手术大体标本示肿瘤大小为13cm×12cm×7cm，囊壁厚约0.5cm，瘤体中呈多房囊状结构，囊液呈淡黄色，粘稠（见图1）。冰冻结果示：（胰腺）符合粘液性囊腺瘤，局灶上皮层次增多，细胞轻度异型。术后病理诊断：胰腺粘液性囊性肿瘤，局灶上皮层次增多，伴低-中级别异型增生，小灶高级别异型增生，未见明确浸润，部分区域与胃壁粘连，向胃壁内膨胀性生长。术后患者生命体征平稳，切口愈合良好，术后13天痊愈出院。

2 讨论

胰腺囊性病变包括多种类型，但常见的囊性病变是胰腺性囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌 [1]。囊腺瘤约占胰腺良性囊性病变的10%，囊腺癌仅占胰腺原发性恶性肿瘤的l%。囊腺瘤好发于中年妇女。男女比例为1∶（4～8） [2]，其中浆液性囊腺瘤的好发年龄为55～73岁；粘液性囊腺瘤发病年龄较年轻，为49～63岁。本病女性多见 [3]。本例患者被误诊为胰腺假性囊肿与文献报道相吻合。分析其主要原因是由于胰腺假性囊肿临床上比较常见，先入为主的思想加上对本病缺乏充分了解，临床资料的收集的欠缺导致了诊断的错误。在Atlanta会议上，假性囊肿被定义为胰液聚集并被纤维组织或肉芽组织包裹。假性囊肿可能因急性胰腺炎，胰腺创伤或慢性胰腺炎而发生。假性囊肿内常常含有高浓度的胰酶和其他物质，如坏死组织等，大多是无菌的。经验表明，囊肿壁的形成约需4周或更多时间。因此，少于4周的液体聚集，被认为缺乏一个完整的壁，应称为急性液体聚集 [4]。此我们认为胰腺假性囊肿多有腹部外伤、急慢性胰腺炎或胆囊结石的病史，假性囊肿半数以上血清淀粉酶升高，假性囊肿无周围组织浸润及远隔转移。而粘液性囊腺瘤则相反，粘液性囊腺瘤属交界性肿瘤，常见于胰体尾处，生长较缓慢，具有潜在恶性和侵袭性。其大小也与肿瘤行为存在一定相关性。需要完整的手术切除，而手术切除后预后相对良好，因此即使肿瘤巨大，甚至有局部浸润、侵犯，亦不应轻易放弃手术。因此，如何准确诊断粘液性囊腺瘤显得无比重要。临床表现有上腹部肿块、上腹部胀疼痛，闷胀不适等。大多无任何症状，仅在体检时被发现。典型的粘液性囊腺瘤为体积较大（直径多>2～3cm）而且有分隔的囊肿，单囊或多囊，有厚的不规则的囊壁，CT、MRI、或超声可清晰显示。囊壁薄而光滑，恶变机会相对小；囊壁出现隆起病变，可能有粘液性囊腺瘤恶变；囊壁增厚无隆起，多为交界性病变。少数患者粘液性囊腺瘤囊壁有钙化，是高度可能恶性的特征。

此外，研究表明对于常规影像无法确诊的患者，亦可采用超声内镜辅助诊断，其联合肿瘤标志物的敏感性可达94%以上 [5]。超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS―FNA）及细胞块对胰腺囊性病变的诊断有重要的价值。内镜逆行胰腺插管术检查显示假性囊肿与胰管相通，而囊性腺癌则与胰管不通。EUS―FNA获取穿刺物（囊液、组织条）行液基细胞学涂片、细胞块，极大提高了其诊断准确性。EUS下经胃或十二指肠置管引流是一种安全、有效的治疗方法，可使囊液在短期内消退，达到治疗目的 [6]。血清及囊液的cEA和cAl9-9测定对粘液性囊腺瘤恶变的诊断亦有一定的帮助。胰腺粘液性囊腺瘤对放化疗不敏感，早期手术探查防止粘液性囊腺瘤癌变是患者取得良好预后的关键，到目前为止还没有任何术前检查能够区分粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌 [7]。因此粘液性的肿瘤应该切除。手术的原则是术中进行全面的胰腺探查，彻底切除肿瘤，保护胰腺内外分泌功能，防止术后胰瘘的发生 [8]。根据与胰腺的关系和发生部位，可同时行胰体尾切除、胰头十二指肠切除或单纯肿瘤切除。胰腺粘液性肿瘤切除后，预后较好。

参考文献

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