经尿道前列腺电切术(TURP)术中发生严重电切综合症(TURS)1例

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0582-01

患者，男性，65岁因“反复排尿不畅，尿频5+年”入院，患者入院后血常规：Hb 96g/L，肾功：肌酐 378.0umol/l，尿素氮 21.83mmol/L，血糖 9.2mmol/L，肾功异常考虑长期肾后性梗阻引起，给予保留尿管，1周后复查肾功：肌酐 147.4umol/L，尿素氮 11.75mmol/L，术前诊断：1.前列腺增生症。2.慢性尿潴留。3.慢性肾功能不全（氮质血症期）。监测空腹血糖在9.2-10.67mmol/L之间，请我院内分泌科会诊，确诊2型糖尿病，给予胰岛素控制血糖，在患者血糖控制理想条件下，持硬麻下行TURP术，术中应用5%甘露醇冲洗液，手术约35min时，患者出现咳嗽，询问患者有无特殊，患者未述不适，术中监测生命体征平稳，手术进行顺利，出血少，约45min手术已近结束，患者出现抽搐，呼之不应，神志不清，可见口腔及鼻腔内粉红色泡沫液分泌物，查体：BP 89/56mmHg，血氧饱和度进行性下降，心率110次/分，呼之不应，双侧瞳孔等大圆形，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及大范围湿音，心律齐，无杂音；故立即终止手术，麻醉师给予气管插管及呼吸机正压通气支持，急查血气分析：SPO2 51%，PO2 42mmHg，低钠（小于100mmol/L）Ca 0.68mmol/L，Hb 59 g/L，考虑患者发生严重前列腺电切综合症（TURS）致：1）稀释性低钠血症2）急性脑水肿3）急性肺水肿，立即给予补高渗钠（3%氯化钠3g ivgtt 40-50gtt/min），葡萄糖酸钙2g静推，纠正电解质紊乱，交叉合血及输红细胞悬液改善贫血，静脉地塞米松20mg，速尿 20mg及吗啡10mg，约30min后复查血气分析（SPO2 85% PO2 67mmHg 低钠 105mmol/L Ca 0.74mmol/L Hb 62g/L），故再次给予补高渗钠（3%氯化钠3g ivgtt 30-40gtt/min），查体：BP 105/65mmHg，心电监护未见明显心电异常，心率 75次/分，昏迷状，呼之不应，双侧球结膜水肿，双眼球位置固定，瞳孔直径3mm，对光反射存在，头眼反射消失，四肢肌张力低，膝反射未引出，病理征未引出，双肺仍可闻及大范围湿音，转入ICU加强治疗，入ICU后查：电解质 Na 119mmol/L，Cl 84.7mmol/L，血气分析提示：PH 7.22，PO2 49mmHg，给予呼吸机辅助呼吸，甘露醇减轻脑水肿，补入碳酸氢钠，及再次补充高渗钠纠正电解质紊乱及输入血浆等相关治疗，经过上述处理，患者意识有所改善，为昏迷状，呼之能睁眼，外周血氧饱和度维持在95%以上，血气复查：PH 7.24 PO2 75mmHg，Na 120mol/L，查体：心率 97次/分，呼吸 18次，BP 89/63mmHg，SPO2 96%，肺部湿音较前明显减少，次日患者病情基本稳定，持续呼吸机辅助呼吸，带机顺利，更换模式为SIMV+PS，SPO2 95%左右，P 113次/分，R 22次/分，BP 104/65mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大形圆3mm，对光反射灵敏，结膜苍白，球结膜无水肿，双肺底湿鸣进一步减少，未闻及干鸣，心界不大，心率113次/分，律齐，未闻及杂音，复查血常规：WBC 24.83*109 ，N 95.9%，HCT 29.9%，电解质 Na 136.1mmol/L，Cl 99.7mmol/L，尿管引流通畅，尿液清亮，2天后转回普通病房，经积极抗感染，止血及对症治疗，7天后患者拔出尿管，排尿通畅，顺利出院。

讨论：经尿道前列腺电切综合症（TURS），又称稀释性低钠血症，是指TURP术后冲洗液经手术创面大量，快速吸收所引起的稀释性低钠血症及血容量过多为主要临床症状，从而引起肺水肿，脑水肿，心功能衰竭和意识障碍等一系列病理生理变化，是一种比较特殊并发症，病情凶险，病因复杂，如早期认识不足，常可延误治疗而导致患者死亡，其发生率各家报道不一，从0%―10%不等[1]。

TURS临床表现：临床上主要表现为循环和神经系统功能异常：出现烦躁，表情淡漠，恶心，呕吐，呼吸困难，低血压，少尿，严重者可引起惊厥和昏迷甚至死亡。TURS发生后病情凶险，早期诊断，及时治疗是抢救成功的关键，术中或术后若发现患者出现心率加快或减慢，血压降低，甚至出现呼吸急促，喘息，紫绀，恶心，呕吐，烦躁不安，神志恍惚等临床症状之一时，应高度怀疑TURS发生。TURS处理：①立即终止手术②急查血气分析（Na离子水平），Fastenmeien [2]认为，血清钠较术前较低14―20mmol/L，即提示有大量液体吸收，必须引起警惕，血钠达110mmol/L常出现惊厥，术中监测心电图形常应考虑低钠血症的可能性。③确诊后立即给快速补充高渗钠（3%―5%），纠正低钠，循序渐进，据监测Na+水平确定补钠量，切勿一次性大量补充高渗钠，致神经脱髓鞘病变。④根据情况选用气管插管，呼吸机辅助通气，重症监护室加强治疗。

TURS预防：1.关键减少术中冲洗液的过量吸收是预防TURS发生的关键，冲洗液吸收途径：1）经切开的前列腺静脉窦进入循环。2）TURP术后发生前列腺包膜穿孔，冲洗液经膀胱周围或腹腔被吸收，根据临床研究TURP高压冲洗时，患者每分钟吸收冲洗液10―30ml[3] 手术时间

2）措施：a.低压灌注冲洗，压力控制于40―60mmH2O进行，经常排空膀胱；

b.术中提高手术医生对前列腺电切术的熟练程度；

c.手术时间多应控制在90min以内，采用预先干预方式（TURP手术超过50min可预防性以10%NaCl 20―30ml稀释成3%―5%静滴，速尿20mg，同时手术进行60min可行血气分析了解血钠水平）；

d.对于巨大前列腺，必要时分次实施手术，或改用开放手术治疗；

e.术中为防止膀胱过度充盈，灌注压升高可采用预防性耻骨上膀胱穿刺造瘘术；

f.术中切除与止血同步，减少血窦开放，术中尽量避免发生前列腺包膜穿孔，若见冲洗液外渗如如腹腔，应及时切开引流，并尽快结束手术；

g.对存在肾功能不全（对水钠调节能力下降）及糖尿病患者（血管通透性异常）尤应注意，控制手术时间及密切监护。

我院本例患者在45min出现严重前列腺电切综合症，出现脑水肿，肺水肿及循环衰竭相应表现，术中并无过多发生静脉窦的开放及前列腺包膜穿孔，发生TURS考虑原因由于冲洗液的吸收，但患者合并肾功能不全，糖尿病等基础病，导致机体内环境改变，调节能力下降，促使严重并发症的发生，术中经麻醉医师，手术医师及相关科室协同配合对TURS做出诊断，积极采取相应治疗原则，该例患者才得成功抢救。

参考文献

[1] 秦晓涛，卢一平.经尿道电切综合症[J].华西医学，2000，15（1）：118-119.

[2] Fastenmeierk.Transurthral Surgery[M].Berlin：springer verlag，1983：350.

[3] OLSSONJ，NILSSONA，HAHN RG.Symptoms of the transurethral resection syndrome using .glycing as the irrigant[J].Jurol 1995，154：123-128.