交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折

【摘 要】目的：观察交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床疗效。方法：回顾性分析我科2009-2011年应用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折24例病例，其中闭合性骨折19例，开放性骨折5例。根据骨折类型采用闭合穿钉或有限切开复位开放穿钉。结果：经过8-18个月随访，本组24例患者均达到临床骨性愈合，其中优20例（83.3%），良4例（16.7%），均未发生骨折畸形愈合，无感染、无骨不连。结论：交锁髓内钉治疗胫骨骨折具有创伤小，出血少，有利于骨折愈合，显示了生物学固定的优越性，是临床治疗胫骨骨折良好的固定方法。

【关键词】胫骨骨折 交锁髓内钉 内固定

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0531-01

胫骨骨折在全身各部位骨折中发病率最高，约占13.7%[1]。目前对胫骨骨折可采用保守牵引、手法复位石膏固定、外固定架固定、切开复位钢板内固定及髓内钉内固定等治疗方法。交锁髓内钉内固定符合生物力学固定原则，可有效减少创伤，术后提早活动，使骨折更易愈合。我院骨科自2009年～2011年应用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折24例，取得满意疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组24例，男17例，女7例，年龄2l-62岁，均为新鲜骨折。根据AO/ASIF分类：A型10例，B型12例，C型2例；合并腓骨骨折21例。闭合性骨折19例，开放性骨折5例。受伤至手术时间6h-7d，平均（3±1.5）d。

1.2 术前处理 轻度开放性骨折伤口首先给予清创处理，情况允许可行急诊手术治疗；合并多处损伤者，首先急诊处理危及生命的损伤，对胫骨骨折清创后闭合伤口，牵引固定下肢，择期行内固定手术。闭合性骨折移位不明显则石膏固定制动，不稳定性骨折则行跟骨牵引保持胫骨长度及制动，纠正或减少骨折短缩、成角畸形，待肿胀消退，伤后1周内手术。术前拍摄包括膝、踝关节的胫腓骨全长X线片，测量健侧胫骨长度和髓腔的直径，选择长度直径合适的髓内钉，长度以胫骨结节顶点至内踝上方为准，直径以术前X线片中实测中下段最狭窄处髓腔为佳，并准备相邻型号的髓内钉备用。

1.3 手术方法 均在连续硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位，屈髋，屈曲膝关节90°，取髌韧带前正中切口，将髌韧带向外侧牵开，于胫骨结节髌韧带止点上方，平台下1cm正中稍偏内处开口器开口。助手作伤肢牵引，手法复位，根据胫骨嵴骨性标志判断骨折是否复位。依次扩髓，适当扩大胫骨中下l/3髓腔，选用比扩髓直径小1mm髓内钉，顺行插入髓腔，对不稳定性骨折者，在打入髓内钉时维持牵引并随时调整骨折部的对位对线，保证髓内钉位于胫骨髓腔中央。复杂闭合性骨折闭合复位不能达到功能复位时，在骨折部位做小切口复位，开放穿钉。安装瞄准器固定远端锁钉2枚，回击主钉，使骨折端稍微加压，然后安装近端锁钉。拆除瞄准器后，拧人髓内钉尾帽，逐层缝合切口。对合并有腓骨骨折的胫骨粉碎性骨折者，先行腓骨骨折钢板固定，恢复小腿长度。

1.4 术后处理 术后抬高患肢，常规应用广谱抗生素消炎、脱水及止痛治疗，定期伤口换药，术后48-72h待疼痛减轻后即可在床上进行膝、踝关节及足趾功能锻炼或给予CPM锻炼，术后1-2周扶双拐下地，6-8周伤肢部分负重，12周去除远端锁钉使其动力化，以后定期摄片，有骨痂生长后逐渐增加负重。

2 结果

24例均获随访，时间8-18（12.6±2.4）个月。骨折均愈合，时间4-10（6.4±1.5）个月。功能恢复按Jonher-Wruh标准：优20例，良4例。无感染，无骨折畸形愈合，无小腿骨筋膜室综合征，无断钉。

3 讨论

胫骨位于皮下，胫前软组织覆盖少，高能量损伤致骨折的同时多伴有广泛的皮肤软组织损伤.加上局部血液循环差，易发生局部皮肤、软组织缺血坏死、缺损、骨外露，继而发生骨髓炎、骨折延迟愈合、骨不连等并发症。是临床治疗的一大难题。因此选择合适的固定方法，尽可能减少上述并发症的发生，是目前治疗胫骨骨折的发展方向。

3.1 胫骨交锁髓内钉成为近年来治疗胫骨骨折的主要手段，因有其以下优点：①创伤小，闭合或有限切开复位骨折端，避免了对骨折周围血供的破坏，损伤较小，有利于损伤骨的再血管化及骨痂形成，使骨折更易愈合；②切口小，手术时间短，可以大大降低切口感染率。③弹性中心性固定，应力遮挡小，并发症少，静力交锁固定的同时又能使静力交锁变为动力交锁，并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，可促进骨折愈合；④带锁髓内钉具有良好的抗旋转和抗成角、防缩短能力，可防止骨折畸形愈合，维持肢体长度，使骨折获得良好对位对线；⑤固定牢靠，能早期功能锻炼及负重，减少骨折术后并发症。

3.2 胫骨交锁髓内钉应用注意事项：①交锁髓内钉选择的适应证：骨折在胫骨平台下6cm以下至踝关节面5 cm以上的范围内，只要满足上、下两端能安装1枚锁钉，均可采用交锁髓内钉固定[2]。②术前评估，认真阅读X-ray片，测量健侧小腿长度，测量胫骨中下段狭窄处髓腔大小，选择合适型号髓内钉。③开口经髌韧带旁入路置入髓内钉，避免髌韧带和脂肪垫损伤，有利于膝关节功能的恢复[3]。另开口位置尽可能对准胫骨髓腔中央，达到中心固定，防止不稳定骨折及近端骨折成角畸形。④术中适度扩髓，便于选择略粗的髓内钉，提高了固定的稳定性和牢固性，不过多的损伤骨内膜，保证骨折的血供与稳定，扩髓后产生的碎屑相当于骨折断端自体植骨，有利于诱导新骨生成[4]；另建议手动扩髓，防止电动扩髓引起二次骨折及脂肪栓塞可能。⑤闭合复位要结合胫骨骨嵴及胫骨内侧面的骨性标志进行，复位后维持稳定，防止不稳定骨折出现内旋、外旋、内翻、外翻、短缩或成角畸形。⑥远端锁钉时，瞄准器的定位杆要准确立于髓内钉的支撑平面上，且正对第2足趾，这是瞄准器能否精确瞄准和锁定成功的关键。⑦术后第2天始即开始行足、踝、膝屈伸功能锻炼及股四头肌舒缩锻炼，术后2周扶双拐不负重下床行走锻炼，根据X-ray骨痂形成逐渐负重。⑧术后12周去除远端锁钉使动力化，促进骨折愈合；不稳定骨折要适当延长动力化时间。

4 结论

本研究对24例胫骨骨折患者采用交锁髓内钉固定手术治疗，术后指导患者功能锻炼，临床效果良好。经回顾研究该治疗方法可早期恢复膝踝关节功能及缩短负重、骨折愈合时间，同时具有损伤小、感染率低、并发症少等优点，是目前治疗胫骨骨折的良好方法。

参考文献

[1] 胥少汀， 葛宝丰， 徐印坎， 实用骨科学[M]. 第3版， 北京：人民军医出版社， 2008：779.

[2] 朱杉，陆鸣，王汝渔 交锁髓内钉治疗胫骨骨折46例临床观察，实用临床医药杂志[J]. 2010，14（23）：34，45.

[3] 朱龙章，薛锋，韩本松 髓内钉置入内固定胫骨骨折后膝关节功能比较及组织学评价， 中国组织工程研究与临床康复[J]. 2011，15（43）：8079-8082.

[4] 陈超斌 王忠仁 刘涛 胫骨骨折交锁髓内钉内固定术中并发症原因分析及防治，中国医师进修杂志[J]. 2010，33（5）：36-37.

作者简介：

孙志璞（1980-），男，河南荥阳人，硕士，主治医师，从事骨科临床工作。

通讯作者：

李军章（1963-），男，河南新乡人，副主任医师，从事骨科临床工