11例胎盘植入的临床诊治体会

【摘要】 目的 探讨胎盘植入的临床诊断及治疗方法。方法 回顾性分析 11 例胎盘植入患者的临床资料。结果 5例行次全子宫全切术， 2例行手剥胎盘及刮宫术；1例手剥胎盘后B-lynch缝合+双侧子宫动脉上行支缝扎术； 1例手剥胎盘后缝扎内膜面止血；2例行双侧子宫动脉栓塞。11例均救治成功， 无1例死亡。结论 对有高危因素患者应警惕胎盘植入可能， 根据患者病情特点采取不同的治疗方法。

【关键词】 胎盘植入；诊断；治疗

胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良， 胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致， 是严重的产科并发症， 国内报道发病率0.23% ～0.3%[1]。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度分为：粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。按胎盘植入面积不同， 分为完全性和部分性植入胎盘[2]。胎盘植入常导致不可预见且不易控制的大出血， 威胁母儿生命安全。本文回顾性分析福建医科大学附属协和医院近2年来收治的 11 例胎盘植入病例的诊治， 以期为今后临床工作提供参考。

1 临床资料

2010 年1月～ 2013年6月被医院确诊为胎盘植入并产后出血患者11例， 其中部分性植入10例， 完全性植入1例。年龄20～37岁， 平均28.8岁；初产妇5例， 经产妇6例， 分娩孕周21～40+1周， 平均36周；足月产8例、早产2例、流产1例；剖宫产7例， 阴道分娩4例， 有剖宫产史2例；产前出血3例， 胎盘早剥1例， 前置胎盘3例 （ 完全性前置胎盘1例， 部分性前置胎盘2例）；产后出血平均1668 ml；产前均未确诊， 于产时发现， 术后病理检查证实。

2 治疗方法及结果

剖宫产术中发现胎盘植入面积小、深度浅者4例， 行手剥胎盘+清宫术；2例出血多， 经内膜面缝扎及B-lynch缝合、双侧子宫动脉上行支缝扎后止血。2例顺娩后发现胎盘植入， 行子宫动脉栓塞+药物治疗（术中MTX（50 mg/m2）灌注， 或术后50 mg qod*2、米非司酮50 mg bid*3）后行清宫。1例疤痕子宫、双胎且血小板减少患者早产顺娩后发现胎盘植入、产后出血， 栓塞治疗后胎盘剥离困难， 切除子宫。2例剖宫产术中见胎盘低置伴植入， 经宫腔填塞、缝扎等止血措施无效后切除子宫。1例中期妊娠胎盘植入并穿透浆膜层， 因DIC行子宫切除术。1例合并全血细胞减少， 阴道分娩、手剥胎盘后宫缩差、DIC行子宫切除术。11例患者术后病理均证实胎盘植入， 保守治疗成功 6例， 成功率 54.54%， 子宫切除 5 例， 结局良好， 无1例孕产妇死亡。

3 讨论

3. 1 因及诊断 任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不良的因素（如多次宫腔操作史、多次妊娠、内膜感染或蜕变、手术瘢痕、前置胎盘等）都有可能导致胎盘植入。剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素。胎盘植入产前诊断非常困难， 目前主要采用超声检查， 但超声检查对子宫后壁的病变观察不清、成像范围小、受肠内气体影响大， 而 MRI 能够弥补这些不足， MRI联合彩超检查产前诊断胎盘植入的灵敏度高达96.77%[3]。此外， 孕妇产前的血清AFP、CK及游离胎儿 DNA 对于辅助诊断有一定意义。

3. 2 治疗及预防 胎盘植入治疗目前尚无指南， 控制出血是关键。对于年龄较大、胎盘植入面积大、部位深、子宫破口大、短时间内出血多、失血性休克、DIC、各种保守措施无效、无生育要求患者应果断采取子宫切除以保全产妇的生命。对于有生育要求、胎盘植入面积较小、深度较浅者可选择各种缝扎止血（如8字缝缝合、补丁缝合B-lynch缝合及缝扎双侧子宫动脉上行支等）， 或局部病灶切术。介入治疗止血快速有效、保留子宫、创伤小、成功率高且并发症少、患者恢复快， 已在临床广泛应用。药物治疗（MTX 、米非司酮、5- FU 及生化汤、天花粉等中药）多作为保守性手术及介入治疗后的辅助治疗。术后应监测血常规、肝肾功， 随访B超、HCG。

做好育龄妇女健康教育， 降低人工流产率及剖宫产率， 避免医源性内膜损伤对预防胎盘植入至关重要。对合并高危因素患者提高警惕， 尽量在产前确诊， 做好产时或术中大出血的准备， 采取个体化、多学科协作的方式， 保障母儿安全。

参考文献

[1] 张晓群. 超声对9 例植入性胎盘的诊断及分析.中华现代妇产科学杂志， 2010， 4 （ 1） ： 12.

[2] 应豪，阮晟鸣，王德芬. 胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志， 2007， 23（ 6） ： 335-336.

[3] 纪婷. MRI联合彩超检查对胎盘植入的临床诊断价值.当代医学， 2012， 18（1）：97-98.