血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合黄芪治疗糖尿病肾病的临床观察

摘要：目的：观察血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合黄芪治疗糖尿病肾病的疗效。方法：88例糖尿病肾病患者随机分为 2组，对照组采用口服卡托普利治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用黄芪注射液，2组疗程均为 4周。观察 2组疗效及 24 h微量尿蛋白排泄率（UPE）、尿白蛋白（Alb）、尿球蛋白（β2—MG）、尿糖蛋白（THP）、血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）等指标的变化。结果：治疗后各项观察指标均显著下降（P

关键词： 卡托普利 ；黄芪注射液 ；细胞增殖；糖尿病肾病

第一章绪论

近年来，糖尿病患病率不断上升，严重威胁着人类的健康。糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetic mellitus， DM）最常见的微血管并发症之一 ，是 DM 患者主要的致残和死亡原因。它起病隐匿，且呈进行性恶化，尽管严格控制血糖能够明显减少糖尿病肾病（DN）的发生和延缓DN的进展，但在一些长期血糖控制良好的患者中同样能够发生DN【1】【2】。DN临床主要表现为蛋白尿，其主要病理特征是肾小球细胞外基质（ECM）堆积，系膜增宽，基底膜 （GBM）增厚 ，肾小球硬化及肾间质纤维化【3】【4】。如何减少蛋白尿漏出，有效延缓DN的进展，是临床治疗的重点。笔者应用卡托普利联合黄芪注射液治疗 DN并进行了其临床疗效观察。

第2章 资料与方法

2.1 一般资料

88例均为 2008年 3月～2009年 2月我县糖尿病中心住院或门诊长期随访的DN患者，符合世界卫生组织 （WHO）1999年 DM治疗标准【5】并符合 Mogensen对 DN的分期标准【6】，均为Ⅲ～Ⅳ期，尿微量蛋白（UMAIb）≥30 mg/24 h ，均无急性肾炎、泌尿系结石、感染、发热、严重心脏、肝脏疾患及短期高蛋白饮食、其他可能引起尿蛋白增加的情况。随机分为治疗组与对照组。对照组 44例中，男性 27例，女性 17例；年龄 40～70 岁，平均 （56.1±9.0）岁；病程 5月～15年，平均（9.4±5.0）年。治疗组 44例中，男性 24例，女性 20例；年龄 41～70 岁，平均 （55.1±12.2）岁；病程 4月～16 年，平均（12.2±7.1）年。2组在年龄、性别、原发病 、肾功能及24 h尿蛋白排泄率程度等观察指标无显著性差异，具有可比性。

2.2治疗方法

2组均进行糖尿病教育 ，每日控制蛋白质摄人为0.6～0.8 g/（kg·d），并用适量的降糖药 （包括口服降糖药和胰岛素）控制血糖达到良好水平 （空腹血糖

2.3观察指标

观察 24 h尿蛋白排泄率 （UPE）及治疗前 、后平均动脉压 （MAP，其中 MAP=舒张压 +1/3（收缩压一舒张压））、尿白蛋白 （Alb）、尿球蛋白 （β2—MG）、尿糖蛋白 （THP）、血清肌酐 （Scr）和尿素氮（BUN）。Alb、β2—MG、THP采用放射免疫法测定。Scr和 BUN使用血生化自动分析仪测定。

2.4 疗效判定标准【7】

显效：症状 、体征基本消失，UPE

2.5 统计学方法

计量指标用 ±s表示 ，治疗前、后及组间对照采用 t检验 。

第3章 结果

3.1 观察指标变化

2组治疗前后 MAP、UPE、Alb、β2—MG、THP、Scr和BUN的变化详见表 1、表 2。由表 1、表 2可见，单独应用卡托普利或联合应用黄芪注射液与卡托普利治疗 DN，均有明显降低 UPE、MAP 、尿Alb、β2—MG、THP与血清 Scr、BUN的作用，2组治疗前 、后比较均有显著性差异 （P

3.3 不 良反应

2组在治疗期间未发现皮疹、胸闷、呼吸抑制等不良反应。

第4章 讨论

DN是 DM最常见最严重的并发症 ，重要的病理改变为肾小球硬化及肾小管间质形态和功能的改变。DN早期蛋白尿形小球硬化及肾小管间质形态和功能的改变。DN早期蛋白尿形成的原因是：肾小球毛细血管压增高，肾小球基底膜增厚，最终导致肾小球基底膜孔增大，造成白蛋白渗漏增加 ，形成蛋白尿。蛋白尿的形成除血流动力学因素外，还与肾小球内皮细胞和上皮细胞的损伤，及相关细胞因子如血管内皮细胞生长因子 （VEGF）、转化生长因子β1（TGF—β1 ）等表达的改变密切相关。近年来，有研究证实肾脏局部肾素一血管紧张素（RAS）活性增加与其诱导的内皮素 （ET）基因表达增加和肾小管周围毛细血管内压增高有密切关系。RAS活性的增高与尿ET排泄显著增加，两者相互作用，通过旁分泌的方式增加肾小球毛细血管阻力，导致微循环内压升高，内皮细胞功能受损，血管通透性增高，大量血浆白蛋白滤过到间质并超过淋巴回流的负荷，沉积在间质，纤维细胞增生及胶原形成，促进间质纤维化及微循环内压升高，形成恶性循环，肾小管细胞缺血缺氧并影响其吸收及分泌功能【8】。卡托普利是抑制血管紧张素Ⅱ的生成或阻断其与受体的结合能有效的控制血压、减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病的发展【9】。因此ACEI成为目前治疗糖尿病肾病的当选药物。据报道，黄芪可降低正常大鼠血糖，改善糖耐量，促进血清胰岛素释放，但对正常小鼠血糖无降低作用，对链脲霉素所致实验性糖尿病大鼠有明显的降低血糖作用，可改善糖耐量，提高血清胰岛素含量，并可调节实验性糖尿病大鼠的血糖代谢【l0】。而黄芪注射液主要作用是扩血管、降血压，增加肾血流量，降低血小板黏附率，改善微循环，抗缺氧及调节免疫、清除自由基等作用。黄芪注射液对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用。黄芪减轻通透性蛋白尿，对肾性蛋白尿有减轻和消除作用，且疗效确切。ET-1能直接刺激血管平滑肌细胞，肾小球系膜细胞增生、肥大。糖尿病肾病患者ET-1水平明显高于正常人，且与24 h尿蛋白排泄率呈正相关。黄芪注射液能显著降低糖尿病肾病患者的GMP-140，TXB2和ET-1水平，有利于减轻脂质在肾小球的沉积和清除过氧化物，促进肾小球基底膜的修复【l1】，显著改善尿蛋白排泄，提高肾小球滤过率，降低纤维蛋白原水平。黄芪注射液治疗 DN可能通过抑制 TGF一β1 的表达，抑制胶原的分泌，从而延缓 DN的发展【l2】。黄芪富含微量元素硒，对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用，从而减轻通透性蛋白尿，对肾性蛋白尿有减轻和消除作用，改善肾小管损伤和间质纤维化病变，起到保护肾组织作用【l3】【l4】。联合应用黄芪注射液可在14d内快速减少尿白蛋白排泄率。可能也与它能够改善肾脏血液循环，增加超氧化物歧化酶的活性，减轻氧自由基的损伤有关，另外，黄芪还含有微量元素硒对肾小球基底膜的电荷和机械屏障均有保护作用，从而能够使尿中的白蛋白排出减少，保护肾脏【l5】。由此可见，黄芪注射液在糖尿病肾病的治疗上起着重要作用。

本研究结果显示，治疗组总有效率达 86.3%，与对照组的65.9%有显著性差异，说明卡托普利和黄芪注射液的作用机制既互补又协调，可有效降血压，降低血黏度，减少尿蛋白排出，减轻 DN的肾小球高滤过状态，改善肾功能，有效防止或延缓 DN的病理学进展。卡托普利联合黄芪治疗 DN安全、有效、无明显毒副作用，是治疗早期 DN的理想药物组合，值得推广应用。

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