时间：2022-06-30 01:32:10
高钙高磷血症在临床上较少见，尤其是缺少甲状腺和骨骼方面的临床症状体征的时候，更易被忽略。我们连续诊治了3例高钙高磷血症患者，现报告如下。
1临床资料
1.1病例1 患者女，56岁，因"乏力、纳差、口渴3月"入院。3个月前，患者无诱因出现双下肢乏力、纳差，尤其是口渴喜饮水，饮水量约>3000 mL/d。不伴有畏寒发热，无恶心、呕吐，无厌油，无皮疹、光过敏、口腔溃疡，无四肢关节疼痛、面部红斑等不适，在当地医院就诊，发现"Hb 84g/L，Scr 215 umol/L，Ca2+ 3.38 mmol/L，P3+ 1.23 mmol/L"，按"慢性肾功能衰竭"治疗，上述症状无好转。患者既往患有"黄疸型肝炎"，已治愈，无高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史。我院查体：体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压183/95 mmHg，轻度贫血貌，眼睑无浮肿，颈软，甲状腺无肿大，心肺腹检查无异常。甲状腺B超正常，腹部彩超提示双肾增大，实质回声增多增强，部分椎体增大，双肾动脉阻力指数增高；肝、胆、胰、脾二维及彩色多普勒超声未见异常。心电图提示窦性心动过缓。血常规示：Hb 77 g/L；尿常规示pH 6.0，比重1.015，尿蛋白2+，尿红细胞2+，尿白细胞2+，管型0.00，尿本周氏蛋白阴性；肾功能电解质示：尿素氮10.08 mmol/L，血肌酐437.1 umol/L，尿酸568 umol/L，Ca2+ 3.42 mmol/L，P3+ 1.35 mmol/L，K+ 3.13 mmol/L；肝功能示：转氨酶正常，总蛋白63.7 g/L，白蛋白41.9g/L，球蛋白21.8g/L；PTH 6.62 pmol/L；血清蛋白电泳提示白蛋白64.6，α1 6.5，α2 9.2，β1 6.2，β2 4.4，γ 9.1；肝炎十项未见明显异常，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性、肿瘤标志物阴性。据患者症状及实验室检查结果考虑急性肾功能衰竭，行肾活检结果提示：①肾小球轻度系膜增生，②急性肾小管损伤伴大量蛋白管型，③间质水肿伴单个核和浆细胞灶性浸润。全身静态骨扫描提示多根肋骨、多个椎骨代谢异常。骨髓活检：多发性骨髓瘤。
1.2病例2 患者男，56岁，因"夜尿增多6个月，恶心呕吐2个月"入院。6个月前，患者无明显诱因出现夜尿增多，约4～6次/晚，无畏寒发热，无腰背部疼痛，尿色无异常。2个月前，因无明显诱因出现恶心呕吐，以晨起明显，呕吐为非喷射性。既往无高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史。入住我院查体：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压120/75 mmHg，轻度贫血貌，甲状腺无肿大，心肺腹无异常发现，双下肢不肿。腹部彩超提示双肾实质回声增多增强，动脉阻力指数增高；肝、胆、胰、脾二维及彩色多普勒超声未见异常。胸片发现胸8椎体压缩性改变。血常规提示：WBC 4.98×109/L，Hb 116 g/L，Plt 189×109/L；尿常规示pH 7.0，比重1.010，尿蛋白1+，尿红细胞2+；肾功能电解质示：尿素氮10.83 mmol/L，血肌酐223.7 umol/L，Ca2+ 3.07 mmol/L，P3+ 1.25 mmol/L，K+ 3.98 mmol/L；肝功能示：转氨酶正常，总蛋白68.1 g/L，白蛋白46.2 g/L，球蛋白21.9 g/L； PTH 3.00 pmol/L；血清蛋白电泳提示白蛋白63.8，α1 4.8，α2 12，β1 5.1，β2 4.1，γ 10.2；血糖正常。肝炎十项未见明显异常，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤标志物阴性。患者消化道症状明显，口渴喜，多次复查钙磷升高，血肌酐进行性上升。行骨髓穿刺提示：多发性骨髓瘤。
1.3病例3 患者男，62岁，因"夜尿增多伴下肢关节疼痛1个月"入院。1个月前，患者无明显诱因出现双下肢多处关节疼痛，以膝关节、踝关节为主，局部皮肤无红肿。当地检查发现"尿蛋白1+，尿红细胞1+，白细胞2.3×109/L，血红蛋白80 g/L，血肌酐372.66 umol/L，尿酸560 mmol/L，Ca2+ 3.33 mmol/L，P3+ 1.98 mmol/L，K+ 4.21 mmol/L"。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、肾病等病史。我院查体：体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸17次/min，血压125/76 mmHg，轻度贫血貌，甲状腺无肿大，心肺腹无异常，双下肢无水肿，各关节外观及运动正常。我院复查：血常规提示白细胞7.16×109/L，血红蛋白81 g/L，血小板161×109/L；尿常规示pH 7.0，比重1.010，尿蛋白1+，尿红细胞2+，尿本周氏蛋白阴性；肾功能电解质示：尿素氮16.49 mmol/L，血肌酐518.4 umol/L，尿酸625 umol/L，Ca2+ 3.71 mmol/L，P3+ 1.77 mmol/L，K+ 3.65 mmol/L；肝功能示：转氨酶正常，总蛋白69.5 g/L，白蛋白40.6 g/L，球蛋白28.9 g/L；PTH 16.9 pmol/L；血清蛋白电泳提示白蛋白50.9，α1 6.2，α2 11.6，β1 5.5，β2 6.9，γ 18.9；血糖正常，肝炎十项未见明显异常，抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性、肿瘤标志物阴性。胸片提示：胸椎及左侧肋骨多发骨质破坏。继续查腰椎和骨盆片提示：L3-L5椎体及附件区、双侧髂骨见广泛不规则低密度骨折破坏区，骶骨左侧及左侧髂骨可见溶骨性骨质破坏。骨髓活检：多发性骨髓瘤。
2讨论
慢性肾功能衰竭患者可合并电解质紊乱、高尿酸血症等，引起胃肠道反应、继发性痛风等临床表现。但是，慢性肾衰竭电解质紊乱多表现为低钙、高磷，主要是因为肾小球滤过率显著下降使得磷排泄减少，累积的高磷与血钙结合成磷酸钙沉积于组织，使血钙降低[1]。本报道3例肾功能衰竭患者却出现了反常的高钙血症，使我们想到追查引起高钙血症的原因。
高钙血症多见于甲状旁腺功能亢进、噻嗪类利尿剂的使用、恶性肿瘤、急性肾功能衰竭的多尿期、甲状腺功能亢进等，其中以原发性甲旁亢为高钙血症的最常见原因[2]。该3例患者甲状腺、甲状旁腺彩超均正常，且PTH均不高，不符合甲旁亢的特点。详细询问患者均无运用利尿剂的病史，也无突然出现的多尿，排除了药物因素和急性肾功能衰竭多尿期引起的高血钙可能，更大的可能病因应与骨代谢异常有关。
该3例患者肿瘤标志物检测都是阴性，实质脏器如肺、肝等未发现占位病变，血浆球蛋白、免疫球蛋白和免疫固相电泳均未见异常。但3例患者均在检查胸片时无意中发现胸椎压缩性骨折或肋骨骨盆骨侵蚀性破坏，提示我们可能存在骨髓性病变，做骨髓活检证实多发性骨髓瘤诊断，其中1例患者因肾脏增大明显，做肾活检发现：肾组织浆细胞浸润、小管中大量蛋白管型[3]。
多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，大多数年龄>40岁，早期无明显症状，易误诊为慢性肾功能衰竭。上述3例患者临床表现不一，但检验指标均证实血肌酐升高、贫血、尿检异常，故首先诊断肾功能衰竭明确。由于缺乏多发性骨髓瘤的典型表现--血浆球蛋白升高，仅有高钙血症，导致诊断思路偏差，故易漏诊误诊，值得临床医师引起注意。
参考文献：
[1]Marx SJ. Multiplicity of hormone-secreting tumors：common themes about cause，expression，and management.J Clin Endocrinol Metab.2013；98（8）：3139-48.
[2]Silverberg SJ， Walker MD， Bilezikian JP. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Densitom.2013；16（1）：14-21.
[3]Heher EC， Rennke HG， Laubach JP， et al. Kidney disease and multiple myeloma.Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（11）：2007-17.编辑/肖慧