对髋关节滑膜炎的中西医临床研究现状

髋关节滑膜炎是由关节退变、机械应力刺激、病毒或细菌感染以及内分泌或代谢紊乱等多种原因导致的髋关节滑膜非特异性炎症改变,属于中医学“痹证”范畴。髋关节滑膜有其特有的解剖学特征,中医学及现代医学在治疗髋关节滑膜炎方面有各自的优势。

1 髋关节滑膜的解剖学特点与功能

髋关节滑膜起于股骨头软骨面的头下沟,沿股骨颈支持带表面达关节囊的股骨附着处,再沿关节囊内面返折至髋臼边缘,覆盖关节盂唇的内外面、圆韧带及髋臼窝内的纤维脂肪垫。

髋关节滑膜由平滑光亮、薄而柔润的疏松结缔组织构成,分为滑膜内层和滑膜下层。构成滑膜内层的细胞有A型滑膜细胞(即巨噬细胞样滑膜细胞)和B型滑膜细胞(成纤维样滑膜细胞);滑膜下层又称为滑膜衬里下层,主要由成纤维细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原纤维和蛋白聚糖组成,其内部含有丰富的血管和淋巴管。A型滑膜细胞能够吞噬关节内出血、关节磨损脱落的软骨微屑及注入的药物,B型滑膜细胞则与滑液内的透明质酸盐——蛋白质的合成与分泌有关。

与其他部位的滑膜一样,髋关节滑膜细胞具有分泌滑液、营养关节软骨、关节的功能,同时还可以清除关节内残渣及外界注入颗粒[1]。机体运动时关节产生的热能及关节内细微异物全部依赖于关节液及其血液循环散发与吸收。当滑膜受到刺激,关节液的产生和吸收之间的平衡受到破坏时,关节内压发生改变,即可产生症状。

2 髋关节滑膜炎的现代医学研究现状

现代医学并未将髋关节滑膜炎作为独立的病名提出,仅将其作为髋关节骨关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、髋关节发育不良、髋关节结核、滑膜骨软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等疾病的早期症状进行描述。1892年由Lovett和Moese首次报道的暂时性滑膜炎与成人髋关节滑膜炎虽有一定的区别,但有诸多相似之处。

2.1 髋关节滑膜炎的病因病机 髋关节滑膜炎病因不明,有外伤、感染、免疫反应、抗原抗体反应或变态反应性超敏反应等学说。

2.1.1 外伤学说 有学者认为过量或不当活动可刺激关节滑膜充血、水肿,引起关节内大量液体渗出,渗出液中的纤维蛋白在积液吸收后沉淀粘附于关节滑膜表面,致使滑膜增生、肥厚,最终导致关节疼痛、活动受限。王炳南等[2]通过使大白鼠在跑台上模拟奔跑训练,使家兔在被动实验机上行髋关节超负荷被动屈伸运动造成大白鼠及家兔的髋关节滑膜炎。他们发现超量运动之后关节腔内压升高,氧分压下降,滑膜组织充血、水肿,红白细胞及纤维素样物渗出。当渗出速度超过滑膜重吸收速度时,关节内产生积液,进而加剧腔内压升高和氧分压的降低,如此形成恶性循环,最终发生滑膜变性、退变、脂肪化生等慢性无菌性炎症改变。他们指出,创伤性滑膜炎的病理基础为慢性无菌性炎症,其病理生理机制是局部缺氧及反复撞击所致的滑膜组织的直接反应。孙客等[3]报道705例患儿中84例在发病前有剧烈活动或外伤史,男童占83.30%,认为该病与运动量直接相关。

2.1.2 感染学说 感染学说认为人体内潜在感染病灶引起机体变态反应或低毒性感染物通过血液刺激关节滑膜从而产生炎症。石新建等[4]报道,70%的髋关节滑膜炎的发病与非特异性上呼吸道感染及中耳炎有关。余希临等[5]通过对144例小儿髋关节滑膜炎患者中的79例进行病毒血清免疫学检查发现,11例患者柯萨奇B病毒抗体阳性,而病毒抗体阴性者仅38例。他们的研究证实,柯萨奇B组病毒具有诱发髋关节滑膜炎的可能性,并为抗病毒治疗该病提供了依据。付学东等[6]也证实肠道病毒与儿童一过性髋关节滑膜炎关系密切。孙客等[3]报道705名患儿中有136例发病前1周有上呼吸道感染病史,间接证实了该病与上呼吸道感染关系密切。

2.2 髋关节滑膜炎的诊断 髋关节滑膜炎常为一侧关节受累,偶有累及双侧。部分患者有外伤史或在2~3周内有上呼吸道感染或外伤病史;症状轻重不等,主要是疼痛、活动受限,严重者可出现髋关节肿胀及跛行;体格检查于髋关节前后方均可有压痛,被动活动受限,尤以内旋、外展及伸直位明显,“4”字试验阳性,部分患者骨盆向患侧倾斜。实验室检查可见白细胞和红细胞沉降率稍有增高,抗“O”抗体试验、结核菌素试验及类风湿因子试验均为阴性,关节液穿刺细菌培养阴性,滑膜病理切片显示非特异性炎症。X线表现主要为髋关节无骨性结构异常,有时可见关节囊阴影膨隆,关节间隙增宽;超声诊断也是检查该病的重要依据[7]。丁一等[8]认为,髋关节前侧切面声像图可显示股骨头、股骨颈、骺板髋臼前缘及关节囊,在关节腔内滑膜增厚囊内积液时声学界面会非常明显。严学君[9]认为该方法仅适用于存在大量积液者,对于积液量较少者则效果不佳。CT可通过不同组织密度高低的差异清晰的显示出关节囊积液情况,从而推断病变的性质与程度。MRI在髋关节疾病诊断中应用广泛,是观察髋关节积液的敏感方法[10]。髋关节滑膜炎在MRI上表现为滑膜线样增厚,T2WI均匀高信号,T1WI均匀低信号;病情严重者关节间隙变宽,关节囊周围可见少量渗出性病变,表现为T2WI高信号,T1WI等信号,而股骨头无异常信号改变。关节镜检查为诊断滑膜炎提供了一种直观有效的方法[11]。丁一等[8]还认为,关节镜技术可直视下观察并采集滑膜标本,进行病理学检查,从而达到提高诊断准确率的目的。

2.3 髋关节滑膜炎的西医治疗现状 以外伤、感染等学说为依据,现代医学多采用制动、牵引、抗菌消炎、抗病毒、理疗以及关节腔穿刺抽液后注射糖皮质激素与局麻药混合液等方法进行综合性治疗。万梓铭等[12]依据病程、临床症状、体征及影像学检查将儿童急性髋关节滑膜炎分为四期,并对合并有感染的患儿给予抗病毒、抗生素及维生素C等药物,结合卧床休息、牵引、特定电磁波理疗等方法治疗,取得了满意疗效。周黎明等[13]认为臭氧具有抗炎,激活抗伤害系统,通过激发内皮细胞释放NO减轻组织缺氧、促进炎症消退的作用。他采用关节穿刺抽液后注射臭氧的方法治疗该病,结果显示优于穿刺后注射利多卡因与激素混合液。此外,林志雄等[14]认为,对于保守治疗无效者,关节镜下切除滑膜是一种创伤小、并发症少的理想治疗方法。刘永青等[15]用关节镜治疗滑膜炎及髋关节软骨损伤合并滑膜炎优良率达86.40%。

3 中医学对髋关节滑膜炎的认识

因髋关节滑膜炎以髋部肿胀疼痛、重着甚则活动受限等为主要表现,多数学者将该病归属中医学“痹证”范畴。痹证又称“痹病”“痹”等,是由于机体正气不足,风寒湿邪外侵或内生,导致肢体关节肿胀疼痛、麻木、重着、屈伸不利,甚则关节变形的一类病症的总称。《医林改错》曰:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛,总曰痹证。”《素问·痹论》言“风寒湿三气杂至合而为痹也。”指出风寒湿邪外袭或内生为导致该病的主要病因。《素问·百病始生篇》曰:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人,卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”认为肝肾亏虚致使筋骨失养,脾胃虚弱致使气血生成不足、营卫之气亏虚、水湿运化失司是致痹的根本原因。亦有学者认为痰湿瘀血凝集、气血运行不畅是该病的重要原因。《中藏经·论痹》曰:“热痹者,闭热于内也,脏腑经络,先有蓄热,复遇风寒湿气客之,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热。”提出热痹论点。娄玉钤[16]教授认为,该病可归属于 “痹证”“顽痹”“历节风”范畴。刘又文教授依据体表部位分类将其细分为中医“髋痹证”。

中医药在治疗痹证方面具有诸多优势。痹证的治法源于《内经》时代,随着对该病认识的发展,各个时代均有自己的特点。当代中医学者多采用益气活血、祛风除湿、化瘀通络等药物口服配合手法按摩及中药外敷或熏洗等综合方法进行治疗。刘召勇[17]将66例小儿髋关节滑膜炎患者分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、脾肾不足型,分别以桃红四物汤加减 、蠲痹汤加减及十全大补汤加减配合牵引及手法治疗取得满意效果。李兴兰[18]选用具有活血化瘀、通络止痛功效的中药红花、丹参等通过离子导入配合微波治疗该病96例,结果治愈67例,总有效95例。郭维淮[19]教授以益气活血、通利关节为/！/原则,运用黄芪通经活血汤治疗急慢性滑膜炎取得了满意的临床疗效。李海等[20]以活血化瘀类药物调为膏剂外敷,配合微波照射治疗34例髋关节滑膜炎患者,痊愈85.29%,有效率占100%。周电刊等[21]采用自拟清热活血通络汤口服配合中药热敷、手法按摩等综合疗法治疗48例,45例痊愈,有效率占98%。

髋关节滑膜炎病因不明,可能是单独发病,也有可能是其他病变的早期表现。西医仅将其作为一个症状——滑膜炎症进行描述,治疗方面多采用抗炎抗病毒或关节腔内注射激素及局麻药的方法,严重时采用关节镜技术切除滑膜组织。中医学多采用中药内服外用、手法按摩、针灸推拿的方法进行治疗,且取得满意疗效。笔者查阅最近10年文献发现,髋关节滑膜炎的报道较少,这与临床上经常见到成人髋关节滑膜炎患者的现实不甚相符。故而将成人髋关节滑膜炎作为一个独立的病名提出,发挥中医药的优势,与现代医学相结合探索出中西医结合治疗该病的有效方法,显得尤为迫切。