BiPAP治疗对中、重度COPD患者上腹部手术疗效观察

[摘要] 目的 探讨围手术期无创双水平正压通气在老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者上腹部手术的治疗效果。方法 治疗组在常规治疗的基础上加用间歇无创双水平正压通气，对照组围手术期采用常规抗感染、祛痰、止咳、平喘治疗。结果 治疗组各项指标术后第2天开始恢复，术后第5天恢复至术前水平；对照组各项指标术后第2天开始恢复，术后第7天恢复至术前水平。治疗组肺部并发症发生率明显低于对照组，治疗组平均住院天数明显短于对照组（P＜0.05）。结论 中、重度COPD患者围手术期无创双水平正压通气治疗可以有效地改善患者气流受限的程度。

[关键词] 围手术期；无创双水平正压通气；慢性阻塞性肺疾病；疗效

[中图分类号] R563 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）24-62-03

Effects Observation of Non-invasive Bi-level Positive Airway Pressure Treating in Moderate and Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease

JIN Litong1 ZHU Junfei2 HUANG Juxiu1

1.Emergency Department of Taizhou Central Hospital，Tanzhou 318000，China；2. Respiratory Medicine Department of Taizhou Central Hospital，Taizhou 318000，China

[Abstract] Objective To discuss the effects of non-invasive bi-level positive airway pressure treating in moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease. Methods Control group was treated by traditional methods with anti-inflammatory，expectorant，cough，asthma. Study group was treated by non-invasive bi-level positive airway pressure based on the methods of control group. Results The index in study group was recovered from 2nd day of treatment，and to level before treatment in 5th day. The index in control group was recovered to level before treatment in 7th day. Complications of study group were significantly lower than control group， and the average hospital stay time were significantly less than control group（P＜0.05）. Conclusion It has good effects of non-invasive bi-level positive airway pressure treating in moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease.

[Key words] Perioperative period；Non-invasive bi-level positive airway pressure；Chronic obstructive pulmonary disease；Effect

上腹部手术由于解剖部位的特点，术后肺部并发症的发生率远高于其他部位的手术[1]，中、重度慢性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者由于肺功能差，在上腹部手术后更容易产生肺部并发症。如何减少手术后肺部并发症，使其安全地渡过手术，一直是内、外科医师共同的目标。受无创双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）在伴有呼吸衰竭的COPD患者急性发作期的治疗上取得的良好疗效[2，3]的影响，我们试对接受上腹部手术的中、重度COPD患者围手术期用BiPAP进行干预，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

研究对象均为我院2006～2008年收治的须择期行上腹部手术的老年中、重度COPD患者，共59例，其中男36例，女23例，平均年龄（62.39±9.5）岁，按随机数字表达法分为治疗组和对照组，其中治疗组30例，对照组29例。所有患者均符合COPD诊断标准，并处于缓解期[4]。经肺功能证实为COPD，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）45%～60%，血气分析提示均有不同程度的低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）在65～85mmHg （1mmHg=0.133kPa）（FiO2=21%时），其中16例伴有CO2潴留，并排除肺大疱、气胸、肺部肿瘤、器质性心脏病、神经肌肉疾病等疾患，入选前两周无COPD急性发作。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入选后即给予常规药物抗炎、祛痰、平喘治疗。

1.2.2 治疗组 患者入选后在常规药物祛痰、止咳、平喘治疗的基础上加用间歇无创BiPAP治疗。术前一周开始使用，1次/d，每次4～6h，术后使用（全身麻醉患者于拔管后立即使用）3d，24h连续使用。3d后如患者血气分析正常，能自行咳嗽、咳痰且无明显肺病感染及心功能衰竭则改为1次/d，每次4～6h，至病情稳定。如术后3d不能达到上述指标则继续连续使用至达标为止。

BiPAP呼吸机使用德国伟康公司的BiPAP Synchrony 呼吸机，通过常规呼吸管道将面罩与呼吸机连接，调节系带拉力，使面罩不漏气并保持患者于舒适位置。且面罩上留有可置入胃管的孔。通气方式为自主模式，吸入相的压力从10cmH2O起，渐增加到12～20cmH2O，使潮气量保持在10mL/kg左右患者自觉舒服为止。呼气相压力保持在3～6cmH2O，无CO2潴留（原有高碳酸血症的患者无CO2潴留加重）。

1.3 观察指标

分别在治疗前一周（呼吸机使用前）、手术当天及术后第1天、第2天、第3天、第5天和第7天检测PaO2、PaCO2、呼气峰流速（PEFR）并比较。血气分析采用美国Nova 公司生产的biomedical 血气分析机测定。肺功能采用德国JAEGER公司生产的Masterscreen PFT 肺功能仪。PEFR测定采用美国HEALTHSCAN公司生产的personal best峰流速仪。

1.4 统计学处理

数据以（χ±s）表示，治疗前后数据比较用配对t检验；组间计数资料的比较用χ2检验，选择检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 治疗前两组患者入选情况

见表1。治疗组和对照组各指标间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者手术当天（术前）各项指标比较

治疗组术前PaO2、FEV1即有所提高但差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组患者手术前及手术后7d的PaO2比较

治疗组术前PaO2与对照组比较差异无统计学意义，术后两组患者PaO2均有下降，对照组下降程度与治疗组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组术后5天恢复至术前水平，对照组术后7天恢复至术前水平，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者手术前及手术后7d的PEFR比较

治疗组术前PEFR与对照组比较差异无统计学意义，术后两组患者PEFR均有下降，对照组下降程度较治疗组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组术后第5天恢复至术前水平，对照组术后第7天恢复至术前水平，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 两组患者术后并发症比较

两组患者术后并发症发生情况的比较显示：治疗组6例出现肺部并发症，均为呼吸衰竭，无一例因痰液无力咳出而出现肺不张或肺膨胀不全。对照组11例出现肺部并发症，其中3例因痰液无力咳出而出现肺膨胀不全或肺不张，需纤维支气管镜吸痰，8例手术后第3天因呼吸衰竭而改用无创BiPAP治疗，治疗4d后恢复。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。两组患者均无消化道出血的发生。治疗组4例出现胃肠胀气，对照组3例出现胃肠胀气，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

上腹部手术后肺部并发症的发生与多种因素有关[1，5，6]，对存在严重肺功能障碍的中、重度COPD患者，上腹部手术后肺部并发症的发生率更高。一些研究表明上腹部手术后的疼痛、膈神经反射抑制[7]及痰液无力咳出、肺膨胀不全等导致患者术后肺功能减退，使并发症发生率增加。而术前、术后呼吸功能锻炼能明显减少手术后呼吸系统的并发症发生[8]。

本研究中，治疗组在术前使用BiPAP治疗后，PaO2即有明显提高，术后PaO2略有下降但差异无统计学意义。对照组术后PaO2明显下降，术后第2天开始恢复，第7天恢复至术前水平，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，我们发现治疗组术前PEFR既有明显提高，术后两组患者PEFR均有明显下降，均在术后第2天开始恢复，治疗组术后第5天恢复至术前水平，对照组术后第7天恢复至术前水平。进一步研究发现，治疗组PEFR术后下降程度明显小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示术前短期的BiPAP治疗并不能明显提高FVC，但可以明显改善患者气流受限的程度，纠正低氧血症。同时围手术期BiPAP治疗并不能阻止患者术后肺功能减退，但可以明显减轻患者术后肺功能减退的程度。

膈肌功能障碍后引起的呼吸泵活动转移，导致肺通气/血流比例明显失调，低垂部位肺泡血流远远大于通气。而膈肌张力降低使功能残气量降低，垮肺压增大。咳嗽、咳痰能力下降，使分泌物潴留，堵塞小气道。BiPAP通气方式是压力支持通气（PSV）加上PEFR，它能自由地调节吸气末正压和呼气末正压。PSV能最大限度地减少呼吸功，防止呼吸肌疲劳。同时PSV通过调节吸气流速使肺内气体更均匀分布，从而改善气体交换[9，10]，同时BiPAP还可以增强呼吸肌（尤其是膈肌）的力量和耐力，并通过减轻吸气肌的负荷，使疲劳的肌肉（膈肌）得到休息。休息后的膈肌肌肉供血增多，能量供应充足，肌纤维营养改善，吸气时肌小节处于较适的初长位置，从而产生更大的收缩力，使通气量增加[11]。通气量增加后患者气体交换、咳嗽、咳痰能力均可随之改善。

综上所述，我们认为中、重度COPD患者围手术期BiPAP治疗在术前可以有效地改善患者气流受限的程度，纠正低氧血症。术后减轻由手术引起的肺膨胀不全的程度，增加通气量。使术后患者气体交换改善、咳嗽排痰能力改善从而减少术后并发症的发生。

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（收稿日期：2011-05-26）